Хронічний геморой - це тривале існуюче розширення венозних сплетінь, розташованих у підслизовому шарі нижньої частини прямої кишки і в підшкірній клітковині зони виходу з анального каналу. Проявляється кровотечами, зудом, печінням в області ануса, збільшенням і випаданням гемороїдальних вузлів. Можливі болі в зоні заднього проходу. Патологія діагностується на підставі анамнезу, клінічної симптоматики, даних огляду, пальцевого ректального дослідження, аноскопії, ректороманоскопії та інших досліджень. Лікування - медикаментозна терапія, лігування, кріотерапія, коагуляція, гемороідопексія, геморроідектомія.
Загальна інформація
Хронічний геморой - хронічне патологічне збільшення артеріовенозних кавернозних сплетінь в області заднього проходу, що супроводжується кровотечами, випаданням, тромбозом і утиском гемороїдальних вузлів. Є найпоширенішим проктологічним захворюванням. Дані про частоту патології неоднозначні. Згідно зі статистикою, в Росії хронічним гемороєм страждає 13-14,5% дорослого населення. Зарубіжні вчені вказують цифри від 4,4 до 36%. Дослідники вважають, що причиною такої суперечливої статистичної інформації є частий безсимптомний перебіг хронічного геморою. Згідно з даними американських проктологів, 80% хворих з гемороїдальними вузлами, виявленими в ході планового медичного огляду, не зверталися за допомогою через відсутність скарг.
Хронічний геморой
Причини
До переліку умов, що сприяють розвитку хронічного геморою, фахівці включають сидячу роботу, малорухливий спосіб життя, нераціональне харчування, запори і важкі фізичні навантаження. Деякі дослідники вказують, що хронічний геморой частіше діагностується у людей з багатомоментною дефекацією (варіантом фізіологічної норми, при якому калові маси виділяються не відразу, а в кілька прийомів, розділених невеликими проміжками часу) у випадку, якщо вони мають звичку прискорювати дефекацію шляхом надмірного натужування. У жінок хронічний геморой нерідко розвивається в період вагітності, що обумовлено підвищенням тиску в черевній порожнині. Є спадкова схильність.
Патогенез
Хронічний геморой розвивається при патологічному збільшенні артеріовенозних кавернозних сплетінь, що утворюються в період внутрішньоутробного розвитку і за своєю будовою нагадують кавернозні тіла зовнішніх статевих органів. Одна група таких сплетінь розташовується над зубчастою лінією, в підслизовому шарі нижніх відділів прямої кишки. Друга локалізується під зубчастою лінією, в підшкірній клітковині зони виходу з анального каналу. Обидві групи утворень пов'язані між собою.
Завдяки своїй здатності наповнюватися кров'ю кавернозні тіла в області заднього проходу забезпечують додаткову герметизацію анального отвору при сумнівному сфінктері. Традиційно було прийнято вважати, що хронічний геморой виникає в результаті варикозного розширення вен даної анатомічної зони, однак, сучасні дослідники вважають, що захворювання розвивається під дією цілого ряду факторів. У числі факторів, що сприяють виникненню хронічного геморою - збільшення кількості крові в кавернозних тілах через прискорення артеріального припливу та/або уповільнення венозного відтоку, тромбоз, запальні зміни судинної стінки і дистрофічні процеси в м'язах і зв'язках даної анатомічної зони.
Встановлено, що у пацієнтів, які страждають хронічним гемороєм, верхня ректальна артерія ширша, ніж у здорових людей. Крім того, у хворих з цією патологією виявляється збільшення кількості і щільності дрібних судин в зоні ануса. Через ослаблення м'язів і зв'язок гемороїдальні вузли стають рухливими. Тиск калових мас і натужування сприяють зміщенню вузлів у дистальному напрямку. При тривалій течії хронічного геморою дегенеративно змінені зв'язки розриваються, вузли, розташовані вище зубчастої лінії, починають випадати із заднього проходу.
Класифікація
З урахуванням локалізації гемороїдальних вузлів (вище або нижче зубчастої лінії) в сучасній проктології розрізняють зовнішню, внутрішню і комбіновану форми хронічного геморою. Протягом хвороби виділяють чотири стадії:
- 1 стадія - спостерігаються кровотечі із заднього проходу. Хворі на хронічний геморой можуть пред'являти скарги на неприємні відчуття в області ануса. Випадання гемороїдальних вузлів відсутнє. Відзначаються посилення судинного малюнка слизової оболонки та початкові дистрофічні зміни м'язово-зв'язкового каркасу.
- 2 стадія - у пацієнтів з хронічним гемороєм виявляються кровотечі, анальний свербіж, виділення сер і випадання вузлів з їх подальшим самостійним вправленням. Дистрофічні зміни м'язів і зв'язок незначні.
- 3 стадія - клінічна симптоматика аналогічна другій стадії хронічного геморою. Самостійне вправлення гемороїдальних вузлів відсутнє, після акта дефекації хворому доводиться вправляти вузли руками. Дистрофія м'язово-зв'язкового каркасу прогресує, м'язи втрачають еластичність.
- 4 стадія - до перелічених клінічних проявів хронічного геморою додаються інтенсивні болі та недержання калових мас. Вузли часто випадають із заднього проходу, їх ручне вправлення ускладнене. Відзначається виражена дистрофія м'язів і зв'язок, що супроводжується неспроможністю м'язово-зв'язкового каркаса.
Симптоми хронічного геморою
Хронічний геморой розвивається поступово. Спочатку хворі відзначають незначний дискомфорт і почуття тяжкості в зоні заднього проходу. Через деякий час дискомфорт стає більш вираженим, виникають кровотечі, обумовлені пошкодженням гемороїдальних вузлів під час акту дефекації. Кров при хронічному геморої яскраво-червона, з'являється після відходження кала, випливає з артерій, що здійснюють кровопостачання артеріовенозних кавернозних сплетінь. Якщо під час попередньої дефекації частина крові залишилася в прямій кишці, перед появою калових мас із заднього проходу можуть виділятися темні згустки.
На початкових стадіях хронічної геморою кровотечі зазвичай незначні, виникають тільки при запорах і порушенні дієти, зупиняються самостійно і не вимагають надання кваліфікованої медичної допомоги. Кров виявляється у вигляді крапель на білизні і туалетному папері або виділяється невеликою струменею після акту дефекації. При прогресуванні хронічної геморою кровотечі стають регулярними і більш рясними. Кров з'являється при кожному акті дефекації і важких фізичних навантаженнях.
На пізніх стадіях хронічної геморою кровотечі виникають самостійно, без зв'язку з актом дефекації або фізичними навантаженнями. Обсяг крововтрати може варіювати. У більшості випадків організм хворого на хронічний геморой пристосовується до невеликих повторних крововтрат, анемія відсутня. При рясних кровотечах, що частіше спостерігаються у молодих пацієнтів чоловічої статі, а також на пізніх стадіях захворювання може відзначатися розвиток залізодефіцитної анемії.
При зовнішньому геморої пацієнт може самостійно виявити гемороїдальні вузли, що представляють собою невеликі еластичні округлі мішковидні утворення. При внутрішньому геморої вузли розташовуються всередині від сфінктера і виявляються при проведенні ректального дослідження. За відсутності ускладнень діаметр вузлів зазвичай не перевищує 2 см., пальпація безболісна або супроводжується відчуттям дискомфорту. При тромбозі або запаленні вузли збільшуються в розмірі, стають різко болючими.
Характер больового синдрому при хронічному геморої змінюється в залежності від стадії захворювання, наявності або відсутності ускладнень. Зазвичай болі неінтенсивні, відзначається переважання печіння і почуття розпирання під час акту дефекації. Після завершення дефекації дискомфорт зазвичай поступово зникає, в деяких випадках печіння зберігається протягом декількох годин, доставляючи хворим хронічним геморою виражені незручності. При запаленні і тромбозі інтенсивність больового синдрому зростає. Болі стають розпираючими або пульсуючими, посилюються при кашлі і підйомі тяжкостей. У важких випадках порушується сон, пацієнт не може перебувати в сидячому становищі.
Типовим симптомом хронічного геморою є свербіж періанальної області, обумовлений виділенням с^, випаданням гемороїдальних вузлів та утворенням ділянок мацерації. У деяких хворих хронічним гемороєм причиною свербить стає дерматит, що розвинувся при використанні лікарських препаратів місцевої дії з дратівливим ефектом. Періанальний набряк для хронічного геморою нехарактерний, поява цього симптому зазвичай пов'язана з частим випаданням вузлів.
Ускладнення
Найбільш поширеним ускладненням хронічного геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів. Рідше зустрічаються гематоми області анального каналу, рясні кровотечі при утиску і некрозі внутрішніх вузлів. В окремих випадках ущемлення вузлів може ускладнюватися парапроктитом.
Діагностика
Діагноз хронічний геморой встановлюється з урахуванням скарг, історії хвороби, даних огляду області заднього проходу, пальцевого дослідження, аноскопії та ректороманоскопії. Огляд заднього проходу здійснюють у колінно-ліктьовому положенні або на гінекологічному кріслі. В ході огляду фахівець-проктолог звертає увагу на стан сфінктера, наявність збільшених зовнішніх гемороїдальних вузлів, ділянок мацерації, слідів крові, калу і сітей. При ректальному дослідженні та аноскопії визначають локалізацію і розмір внутрішніх гемороїдальних вузлів, для більш точної оцінки стану вузлів хворого хронічним гемороєм просять натужитися.
При підозрі на ураження вищележних відділів товстого кишечника призначають колоноскопію і іррідержкопію. Перелічені дослідження дають можливість виключити або підтвердити наявність інших уражень травного тракту, що супроводжуються ректальними кровотечами.
Всіх пацієнтів з хронічним гемороєм направляють на консультацію до терапевта. У процесі диференційної діагностики виключають інші захворювання прямої кишки і анального каналу, в першу чергу - злоякісні новоутворення.
Лікування хронічного геморою
У процесі лікування цієї патології використовується консервативна терапія, малоінвазивні методики та класичні оперативні втручання. Лікувальну тактику визначають залежно від стадії захворювання, наявності або відсутності ускладнень, вираженості больового синдрому та інших факторів. Показаннями до консервативної терапії є початкові стадії хронічного геморою, а також пізні стадії хвороби в період вагітності і при наявності протипоказань до проведення хірургічного втручання.
Консервативна терапія
Пацієнтам, які страждають хронічним гемороєм, призначають дієту з високим вмістом рослинної клітковини, застосовують м'які слабкі засоби для нормалізації діяльності травного тракту і усунення запорів. Використовують тромболітики, знеболюючі та протизапальні засоби, призначають фізіотерапевтичні процедури.
Хірургічне лікування
За відсутності ефекту хворим на хронічний геморой проводять оперативне лікування. Все різноманіття хірургічних технік ділиться на малоінвазивні і радикальні. Залежно від стадії захворювання можливе проведення наступних операцій при геморої:
- Малотравматичні (безкровні) методи. Найбільш ефективні при початкових стадіях геморою. Включають коагуляцію гемороїдальних вузлів за допомогою різних фізичних енергій (біполярна, інфрачервона фотокоагуляція, електрокоагуляція, видалення геморою лазером), ін'єкційні (склерозування) і лігатурні методики (лігування гемороїдальних вузлів з використанням латексних кілець, дезартеризація
- Класичні та модифіковані хірургічні методики. Використовуються на просунутих стадіях (3-4 ст.) хронічного геморою. До традиційних методів належать геморроідектомія по Мілігану-Моргану (відкрита), по Фергюсону (закрита), гемороідопексія по Лонго. Сучасними модифікаціями класичних втручань є геморроідектомія за допомогою електрохірургічного апарату LigaSure і ультразвукового гармонійного скальпеля.
