Травма сечовика

Травма сечовика - це пошкодження уретеральної стінки. Виявляється тяжкістю, розпираючими болями в поперековій, підвздошній і підреберній областях, гематурією, рідко - анурією. При поєднаних ушкодженнях зазвичай маскується симптомами ураження інших органів. Діагностується за допомогою УЗД, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного простору, екскреторної урографії, ретроградної уретеропієлогії, загального аналізу сечі. При забоях можлива консервативна терапія анальгетиками, розсмоктуючими препаратами, превентивне призначення антибіотиків. В інших випадках здійснюється стентування сечовика, нефростомія, ушивання розривів, реконструктивні операції.

Загальна інформація

Травми сечостатника виявляються у 1,0-5,7% пацієнтів з пошкодженням сечостатевих органів. Особливості будови уретеральної стінки та її захищеність від зовнішніх пошкоджувальних впливів зумовили характерний розподіл причин травматизму залежно від віку та статі постраждалих. У жінок ризик травмування сечовика зростає у віці 25-35 років, що пов'язано з реалізацією репродуктивної функції, і після 45 років через зростання онкопатології, що вимагає радикального хірургічного лікування.

Серед чоловічого населення до 28-32 років превалюють пошкодження внаслідок аварій і насильницьких дій, після 50 років - травми, отримані при цистоскопічних втручаннях. В останні роки відзначається зростання поширеності патології, що викликано розширенням можливостей хірургічного лікування гінекологічних та урологічних захворювань. При цьому основною проблемою є те, що понад 70% сечовикових пошкоджень виявляються тільки після операції.

Травма сечовика

Причини

Специфіка розподілу етіологічних факторів, що сприяють пошкодженню органу, обумовлена його високою еластичністю, легкою зміщуваністю, особливостями анатомічного розташування, гарним захистом від випадкових зовнішніх впливів. Більш ніж у 75% пацієнтів сечовик травмується внаслідок інвазивних медичних маніпуляцій і лише у 25% - в результаті тупих травм і проникаючих поранень. Фахівці у сфері клінічної урології та травматології називають такі причини пошкодження органу:

• Гінекологічні операції. До 55% травм сечовика викликано хірургічними втручаннями у сфері акушерства та гінекології. Зазвичай цілісність органу порушується в ході онкогінекологічних втручань з приводу раку шийки матки, рідше - при видаленні злоякісних неоплазій іншої локалізації, інтралігаментарних пухлин, накладенні акушерських щипців, кесаревому перерізі з поперечним розсіченням матки в нижньому сегменті,
• Урологічні втручання. В 11% випадків сечовидобувач пошкоджується при виконанні ендоскопічних досліджень і лікуванні захворювань сечовевидної системи. Поранення слизової оболонки, перфорація, повний відрив можливі при уретероскопії, стентуванні, бужуванні сечовика, його балонній дилатації, видаленні сечовикових каменів без попереднього фрагментування. Найчастіше травма стає наслідком порушення техніки виконання маніпуляції.
• Загальнохірургічні та судинні операції. Результатом таких втручань є до 9% уретеральних травм. Пошкодження середньої третини органу виникають в ході тазової і парааортальної лімфаденектомії, операцій на зовнішніх підвздошних судинах, ушивання заднього листка парієтальної черевики. Цілісність сечовика порушується при недотриманні правил виконання низької передньої резекції товстого кишечника, оперативного усунення аневризми черевного відділу аорти.
• Травматизм і насильницькі дії. У 18% випадків сечовидобувні травми розвиваються при падінні з висоти, прямих ударах у живіт, інших механічних впливах, отриманих у ДТП, побутових та виробничих умовах. У 7% пацієнтів діагностуються вогнепальні та ножові поранення органу. Особливостями таких травм є локалізація переважно у верхній третині, поєднання з ушкодженнями тазових кісток, хребта, інших внутрішніх органів, що ускладнює діагностичний пошук.

Патогенез

Механізм пошкодження сечовика при травмах залежить від характеристик руйнуючого впливу. Уретеральна стінка може частково або повністю розсікатися хірургічними інструментами, здавлюватися швом або затисканням, перегинатися. Вплив значних механічних навантажень призводить до надривів, розривів, відриву. Особливістю ятрогенних травм сечовика є частий некроз через опосередковані впливи - деваскуляризацію при електрокоагуляції, порушення іннервації при великій ^ екції. При закритих неятрогенних ушкодженнях із забоєм і розривом судин можливе утворення гематоми в уретеральній стінці і навколишніх тканинах.

Класифікація

Систематизація травм сечовика проводиться з урахуванням сторони, місця, характеру пошкоджень. Зазвичай поразка є односторонньою, через більш близьке розташування по відношенню до воронкотазової зв'язки локалізовано ліворуч. Рідше виявляються правосторонні, у виняткових випадках - білатеральні травми. За локалізацією розрізняють пошкодження сечовика у верхній, середній і нижній третині.

За кількістю уражених ділянок травма може бути одиночною і множинною, з урахуванням збереження навколишніх органів - ізольованою і поєднаною. За відсутності повідомлення з навколишнім середовищем говорять про закрите пошкодження, при порушенні цілісності шкірних покривів - про відкрите. Важливу роль у виборі методу реконструктивної техніки відіграє визначення характеру травми:

• Непроникаючі пошкодження сечовика. Більш ніж у 75% випадків цілісність уретральної стінки не порушена. Рідше виявляється забій, частіше - неповний розрив з боку епітеліальної оболонки або зовнішніх шарів. За відсутності наскрізних пошкоджень можливе консервативне ведення пацієнта або стентування органу. Хірургічна тактика при випадковій перев'язці вибирається з урахуванням часу її виявлення.
• Наскрізні травми сечовика. Виникають як безпосередньо в момент ушкоджувального впливу, так і через деякий час після нього (при некрозі на тлі деваскуляризації або денервації стінки). При перфорації, повній циркулярній перерві без розбіжності або з розбіжністю країв необхідно термінове реконструктивно-пластичне втручання для відновлення цілісності оболонок.

Симптоми травми сечовика

Особливістю клінічної картини є відсутність специфічної симптоматики, що практично в 80% випадків призводить до пізньої діагностики ураження. При інтраопераційних і відкритих пораненнях можливе підтікання сечі в рану. У післяопераційному періоді і у хворих з неятрогенними ізольованими травмами можуть спостерігатися тупі розпираючі болі в області попереку, дуг підвздошних кісток, рідше - в підребер'ї. У 70% пацієнтів з'являється видима примісь крові в сечі, яка при односторонньому повному розриві є одноразовою.

Для нечастих двосторонніх пошкоджень з циркулярною перервою або перев'язкою сечовиків характерна відсутність сечі. При поєднаних травмах пошкодження уретральної стінки маскується клінікою подразнення черевики і ураження розташованих поруч органів - різкими болями в черевній порожнині, напруженістю м'язів живота, нудотою, блювотою, метеоризмом, наростаючими симптомами травматичного шоку і внутрішньої кровотечі.

Ускладнення

Непроникаючі травми мочеточника можуть ускладнюватися формуванням стріктур, а в більш складних випадках повною обструкцією з ретенційними змінами вищележущих відділів, розвитком уретерогідронефрозу і хронічної ниркової недостатності. При наскрізному руйнуванні стінки виникає сечова інфільтрація, інтра- і ретроперитонеальні затіки сечі, урогематоми, які при вторинному приєднанні інфекції стають основою для утворення навколопочкових абсцесів, забрюшинних флегмон, розвитку перитоніту і уросепсису.

Віддаленим наслідком травмування уретеральних оболонок є утворення зовнішніх сечових, сечовито-маточних, мочеточниково-вагінальних свищів. У частини пацієнтів постренальний застій сечі призводить до виникнення сечокам'яної хвороби, хронічного пієлонефриту.

Діагностика

У більшості хворих постановка діагнозу ускладнена через відсутність специфічних симптомів. Тому в будь-яких випадках макрогематурії, болю в попереку і тим більше відсутності сечі після гінекологічної, урологічної, порожнини операції, закритої або відкритої травми живота важливо виключити пошкодження сечовика. Найбільш інформативними в діагностичному плані є такі методи:

• Ехографія. Результати УЗД сечовика більш показові при перев'язці і розриві органу. Про порушення відтоку сечі свідчить збільшення нирки в розмірах, розширення чашково-лоханкової системи і дистальної третини сечовика, набряк паранефральної клітковини. При розриві стінки може визначатися вільна рідина в порожнині малого тазу, гіпоехогенна уринома або урогематома забрюшинного простору.
• Екскреторна урографія. Пасаж рентгеноконтрастної речовини дозволяє виявити пошкодження уретеральних оболонок, її локалізацію та особливості. Внутрішньовенну урографію зазвичай проводять з індигокарміном. Відповідно до рекомендацій Європейського співтовариства урологів для виявлення травми сечовика рекомендовано виконання відстрочених стандартних урограм через півгодини після введення рентгенівського контрасту.
• Висхідна уретеропієлогія. Введення контрастної рідини прямо в сечовик є золотим стандартом діагностики його травматичного ушкодження. Про наявність дефекту уретеральної стінки свідчить вихід рентгенівського контрасту за межі органу. За допомогою ретроградної УПГ досить точно локалізується місце травми і приблизно оцінюється її характер (перфорація, розрив).
• Томографія ретроперитонеального простору. КТ забрюшинної області більш ефективно проводити з контрастуванням. Тривимірне зображення сечовевидних органів, за якими проходить контрастний препарат, дозволяє точно виявити ділянку пошкодження, виявити уриноми, урогематоми, оцінити їх обсяг. В якості альтернативи може бути проведено комплексне МСКТ або МРТ забрюшинного простору з контрастуванням.

У загальному аналізі сечі у 80-85% постраждалих визначається еритроцитурія. За наявності кровотечі загальний аналіз крові підтверджує зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну. У ряді випадків остаточний діагноз встановлюється тільки інтраопераційно. Диференційна діагностика проводиться з травмами нирок, сечового міхура, інших черевних і тазових органів, сечостатевими свищами, стриктурами сечовика. Крім консультації фахівця уролога хворим показано огляд травматолога, хірурга, анестезіолога-реаніматолога, терапевта, проктолога, жінкам - акушера-гінеколога.

Лікування травми сечовика

Вичікувальна тактика з превентивним проведенням антибіотикотерапії, призначенням анальгезуючих і розсмоктуючих засобів допустима тільки при достовірно підтвердженому травматичному забої органу без ознак пошкодження стінки і нормальному пасажі сечі. Іншим пацієнтам показані хірургічні втручання різного обсягу, спрямовані на забезпечення нормального виділення сечі і відновлення цілісності уретеральних оболонок:

• При непроникаючих пораненнях і невеликих розривах. Операцією вибору є стентування сечовика з установкою в його просвіті порожнього циліндра з металевої сітки. Втручання виконується через цистоскоп. Деяким хворим для розвантаження нирок виробляється чрескожна пункційна нефростомія, рідше нефростома накладається через розріз у поперековій області.
• При неповному бічному розсіченні. Зазвичай така ситуація виникає при проведенні екстрених або планових порожнечних операцій. Допускається накладання на оболонки сечовика декількох швів з обов'язковим стентуванням в середньому на 3 тижні. Такий підхід дозволяє запобігти формуванню сечових затіків, утворення свищів і стріктур, розвитку перитоніту.
• При повному перетині або відриві. Зазвичай потерпілому потрібна реконструктивна пластика (накладання уретероцистоанастомозу, проведення операції Боарі, в гострому і віддаленому періоді - виконання кишкової пластики). При ранньому обнару женні травми можлива резекція пошкодженої ділянки з подальшим ушиванням кінців (первинний шов сечовика).

Прогноз і профілактика

При своєчасному виявленні пошкодження, правильному виборі тактики ведення потерпілого та обсягу операції прогноз сприятливий. Більш серйозні ускладнення і віддалені наслідки спостерігаються при пізній діагностиці і поєднаних травмах сечовика.

Для профілактики ятрогенної травматизації рекомендується дбайливе ведення пологів з обґрунтованим використанням оперативних методів, дотримання техніки цистоскопічних і полісних втручань. Значно знизити кількість інтраопераційних уретеральних травм дозволяє двостороння катетеризація сечовиків перед операціями на тазових органах, ретельний огляд ймовірних ділянок пошкодження після виконання основного втручання, правильна сепарація сечовика від маточних зв'язок.