Кавернозний туберкульоз легенів - деструктивна форма захворювання, відмінною рисою якої є наявність у легеневій тканині ізольованої порожнини розпаду (каверни). Клініка даної форми туберкульозу малосимптомна: стомлюваність, знижений апетит, кашель з мокротою виражені слабо; вказувати на патологію може раптове кровохарканя або кровотеча. Виявити кавернозний туберкульоз легенів допомагає рентгенодіагностика, туберкулінодіагностика, виявлення МБТ у мокроті. Лікування включає госпіталізацію, протитуберкульозну хіміотерапію, дихальну гімнастику, фізіотерапію; за показаннями - хірургічну тактику.
Загальна інформація
Кавернозний туберкульоз легенів - стадія прогресування туберкульозу легенів, що протікає з утворенням тонкостінної порожнини, для якої не властиві запально-фіброзні зміни стінок і навколишньої легеневої тканини. Захворюваності в основному схильні дорослі пацієнти; у дітей з первинним туберкульозним комплексом та туберкульозом ВГЛУ освіта каверн зустрічається рідше.
Більш ніж у половині випадків кавернозна форма служить результатом інфільтративного туберкульозу, в інших випадках - номінованого та осередкового туберкульозу легенів. За відсутності або неадекватності специфічного лікування кавернозна форма переходить у фіброзно-кавернозний туберкульоз, для якого характерне фіброзування стінок каверни і навколишньої паренхіми легенів, а також наявність численних осередків обсіменіння. На частку вперше виявленого кавернозного та фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів у пульмонології припадає 5-6% усіх випадків туберкульозної інфекції. Подальше прогресування туберкульозного процесу може призвести до настання фінальної стадії захворювання - цирротичного туберкульозу - зморщування легені внаслідок великого розростання грубої сполучної тканини.
Кавернозний туберкульоз легенів
Причини
Деструктивний процес може початися за будь-якої клінічної форми туберкульозу легенів - інфільтративної, скасованої, осередкової, туберкулеми. Попередніми умовами для розвитку кавернозного туберкульозу можуть служити масивна суперінфекція, підвищення сенсибілізації та зміна реактивності організму, супутні захворювання і шкідливі звички (куріння).
Патогенез
Формуванню порожнини (каверни) в легені передує фаза розпаду - освіта в запальному осередку порожнини, яка заповнюється особливим видом некротичної тканини - казеозними масами. Під впливом протеолітичних ферментів сухі казеозно-некротичні маси набувають рідкої консистенції і поступово відторгаються через дренуючий бронх, залишаючи на своєму місці залишкову порожнину. Надалі ця порожнина заповнюється повітрям, а при порушенні дренажної функції бронха - рідиною.
Стінка сформованої каверни представлена трьома шарами: зсередини вона вистелена шаром казеозних мас (піогенна оболонка), в середині є грануляційний оболонка, представлена гігантськими та епітеліоїдними клітинами, зовні каверна оточена тонкою еластичною сполучною капсулою. Характерними патоморфологічними ознаками кавернозного туберкульозу легенів служать наявність одиночної каверни, відсутність вираженої запальної реакції та фіброзних змін у бронхах, лімфатичних судинах і навколишній їх тканині.
Класифікація
Відповідно до патогенетичної характеристики каверн у фтизіатрії розрізняють їх наступні види кавернозного туберкульозу легенів:
- свіжі розпадаються - утворення порожнин в осередках казеозного розпаду, не відмежованих від легеневої тканини (фаза розпаду)
- свіжі еластичні - формування двошарових відмежених порожнин з наявністю піогенної та грануляційної оболонок (фаза розпаду)
- капсульовані - власне кавернозний туберкульоз легенів, організація порожнин з тришаровою структурою (див. вище)
- фіброзні - відповідають фіброзно-кавернозному туберкульозу; зовні порожнини оточені фіброзною оболонкою
- сановані - порожнини очищаються від грануляцій і казеозу; по суті являють собою залишкові порожнини після виліковування туберкульозу.
Залежно від розміру каверни поділяються на малі (з діаметром менше 2 см), середні (з діаметром 2-5 см) і великі (з діаметром понад 5 см).
КТ органів грудної клітини. Численні великі порожні утворення (каверни) у верхній частці правої легені
Симптоми кавернозного туберкульозу легенів
Локалізація кавернозного туберкульозу легенів зазвичай одностороння. Захворювання розвивається, як правило, на 3-4-й місяць неефективного лікування інших форм туберкульозу. Клінічна картина найбільш виражена у фазу розпаду. Виникає кашель з мокротою, кровохарканя. Над порожниною розпаду вислуховуються вологі хрипи.
Після закінчення формування каверни симптоматика стає мізерною, маловираженою і неспецифічною. Може відзначатися астенія, постійне почуття втоми, знижений апетит, схудання, періодичний субфебрилітет. Хворі з кавернозним туберкульозом легенів є резервуаром інфекції і джерелом поширення мікобактерій. Тому нерідко саме бактеріовиділення стає основою для більш детального обстеження пацієнта.
На прихований туберкульозний процес може вказувати легенева кровотеча, що розвивається ніби безпричинно, на тлі повного здоров'я. Джерелом профузної кровотечі можуть ставати так звані аневризми Расмуссена (при залученні в каверну термінальних легеневих артерій), аспергілліз порожнини, в тому числі санованих каверн. До ускладненого варіанту перебігу кавернозного туберкульозу також відноситься прорив каверни в плевральну порожнину з розвитком бронхоплеврального свища або емпієми плеври.
Кавернозний туберкульоз легенів протікає не довше 2-х років. Загоєння каверн можливе в декількох варіантах: з формуванням рубця, туберкулеми, одиничного туберкульозного вогнища, санованої порожнини. В інших випадках кавернозний туберкульоз переходить у фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів.
Діагностика
Як правило, до моменту виявлення кавернозного туберкульозу легенів пацієнти вже перебувають на обліку у фтизіатра, а в анамнезі є відомості про перенесену тубінфекцію. Рідше туберкульоз у цій стадії виявляється вперше, зазвичай - при проведенні профілактичної флюорографії. Аускультативні дані неінформативні, тому каверни часто називають «німими». Гемограма частіше в межах норми, іноді спостерігається незначний нейтрофілез, лімфоцитопіння, підвищення СОЕ.
Подальше рентгенологічне обстеження (рентгенографія легенів) виявляє кільцеподібні тіні з периферичною локалізацією овальної або округлої форми. Після отримання рентгенологічних даних потрібна диференційна діагностика з абсцесом легені, периферичним раком легені, бульозною емфіземою, обмеженим пневмотораксом, ехінококкозом, осумкованим плевритом.
КТ органів грудної клітини. Повісна освіта (каверна) у задніх відділах S3 верхньої частки лівої легені
При вперше виявленому кавернозному туберкульозі легенів в аналізі мокротиння МБТ виявляються у великій кількості. Проведення бронхоскопії необхідне не тільки для отримання матеріалу для дослідження за відсутності мокротиння, а й для виявлення запальних змін у бронхах (ендобронхіту), що перешкоджають закриттю каверни. Результат туберкулінових проб слабенький. Істотну допомогу в цих випадках надають лабораторні дослідження (QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB).
Лікування кавернозного туберкульозу
Через активне бактеріовиділення хворі з кавернозним туберкульозом легенів потребують стаціонарного лікування в умовах протитуберкульозного диспансеру. Терапія вперше виявленого кавернозного процесу проводиться за допомогою одночасного призначення 3-4-х протитуберкульозних препаратів (зазвичай - ізоніазиду, етамбутолу, рифампіцину та стрептоміцину). Для забезпечення високих концентрацій специфічних хіміотерапевтичних засобів вони можуть вводитися внутрішньовенно, внутрішньобронхіально, а також прямо в порожнину каверни. Додатково призначається туберкулінотерапія, лікувальна дихальна гімнастика, фізіотерапія (індуктотермія, ультразвук, лазеротерапія). У разі високого ризику розвитку лікарської стійкості мікобактерій до схеми лікування додають фторхінолони і канаміцин.
У сприятливих випадках проведення 4-6-місячного курсу специфічної терапії приносить позитивні результати: відбувається припинення бациловиділення, зменшення та закриття каверни. Якщо протягом названого терміну не вдається досягти загоєння каверни, приймається рішення про оперативне лікування кавернозного туберкульозу: резекції легені, оперативної колапсотерапії (накладення штучного пневмотораксу). При будь-якому розвитку подій після стаціонарного етапу проводиться санаторне та амбулаторне лікування з подальшим диспансерним наглядом.
Прогноз
У більшості випадків кавернозний туберкульоз легенів піддається виліковуванню. На тлі туберкулостатичної терапії каверни невеликих розмірів закриваються і рубцюються. Каверни з ригідними стінками з часом знову заповнюються казеозними масами, що призводить до утворення псевдотуберкулеми. Несприятливі результати (нагноєння, аспергілліз, прогресування туберкульозного процесу та ін.) зустрічаються рідко.
