Капсулярна контрактура - ускладнення аугментаційної мамопластики, обумовлене здавленням імплантату фіброзною капсулою і супроводжується деформацією грудей. Капсулярна контрактура проявляється відчуттям дискомфорту і твердості в області молочної залози, контуруванням імплантату, зміною форми і неприродним видом грудей. Ступінь капсулярної контрактури визначається за допомогою візуального огляду та пальпації молочних залоз, проведення МРТ. Залежно від вираженості капсулярної контрактури для корекції дефекту може бути виконана капсулектомія, видалення імплантатів або реендопротезування.
Загальна інформація
Капсулярна контрактура - патологічний процес, при якому відбувається втовщення фіброзної тканини капсули навколо ендопротезу і його здавлення, що веде до ущільнення, деформації та асиметрії молочних залоз. Капсулярна контрактура може виникнути не тільки після збільшення грудей за допомогою силіконових імплантатів, але також після ендопротезування сідниць, гомілок тощо. Однак найчастіше капсулярною контрактурою ускладнюється естетична аугментаційна мамопластика або реконструкція грудей. За даними різних авторів, частота такого ускладнення в пластичній хірургії коливається від 0,2-2% до 10% випадків. Розвиток капсулярної контрактури призводить до незадовільного естетичного результату операції, що нерідко вимагає повторного хірургічного втручання.
Капсулярна контрактура
Причини формування капсулярної контрактури
Капсулярна контрактура являє собою оболонку з фіброзної тканини, що щільно оточує імплантат. Утворення сполучної капсули навколо ендопротезу є цілком закономірним, біологічно детермінованим і прогнозованим процесом, яким організм реагує на впровадження чужорідного тіла. Однак за певних обставин даний процес набуває патологічного характеру: фіброзна оболонка надмірно втовщується, викликаючи здавлення імплантату і деформацію молочної залози.
До розвитку капсулярної контрактури можуть призвести різні причини, пов'язані як з самою операцією і використовуваними імплантатами, так і з зовнішніми факторами, а також індивідуальною реакцією організму. Фактори ризику, обумовлені технічною стороною аугментаційної мамопластики, можуть включати грубу операційну техніку; неповний гемостаз, що веде до утворення постопераційної гематоми; пошкодження протоків молочної залози (частіше при ендопротезуванні периореолярним доступом), епідермальну стафілококову інфекцію. Ризик формування капсулярної контрактури збільшується при підшкірному розташуванні імплантату і знижується при установці імплантату під грудний м'яз інфрамамарним доступом. Також спровокувати утворення грубої фіброзної капсули може невідповідність розміру імплантату кишені, тобто ситуація, коли розмір ендопротезу більше величини порожнини, в якій він встановлений.
Зауважено, що капсулярна контрактура частіше утворюється при використанні силіконових імплантантів та ендопротезів з гладкою поверхнею; рідше - у разі застосування сольових імплантатів, а також ендопротезів з текстурованою поверхнею. Крім цього, ризик розвитку капсулярної контрактури істотно підвищується при розриві імплантату і витоку наповнювача.
Індивідуальні реакції організму на ендопротезування зазвичай проявляються підвищеною схильністю до грубих рубцевих процесів. Фоном для гіперреакції може служити гормональний дисбаланс, обумовлений недавньою вагітністю, пологами і лактацією. Екзогенні фактори, що підвищують ризик утворення капсулярної контрактури, включають хронічну нікотинову інтоксикацію, прийом певних медикаментозних препаратів, забій молочної залози, надмірні фізичні навантаження. У більшості випадків в основі утворення капсулярної контрактури лежить не одна, а кілька причин.
Щодо патогенезу капсулярної контрактури висунута фібропластична теорія, в рамках якої дане ускладнення пояснюється зменшенням кількості м'язових клітин (міофібробластів) і підвищеним утворенням сполучних волокон, що мають однаковий напрямок. Частково цим пояснюється більш частий розвиток капсулярної контрактури при використанні грудних імплантатів з гладкою поверхнею. У разі застосування текстурованих ендопротезів волокна, що оточують рельєфну поверхню імплантату, мають різноспрямований ріст, що пов'язано зі значним зменшенням випадків контрактури.
Симптоми капсулярної контрактури
Як правило, ознаки капсулярної контрактури стають помітні протягом першого року після імплантації і посилюються з плином часу, у міру «старіння» імплантату. Залежно від термінів виникнення розрізняють ранню (до 1 року) і пізню (через кілька років після ендопротезування) капсулярну контрактуру. Зазвичай дане ускладнення носить односторонній характер, проте може торкнутися і обидві залози. У міру розвитку патологічних змін молочна залоза стає щільною на дотик, набуває трикутно-конічної, яйцівидної, а згодом - шароподібної, неприродно круглої форми. Крім естетичного дефекту, формування капсулярної контрактури часто супроводжується дискомфортом і хворобою в молочній залозі.
Для оцінки тяжкості симптоматики прийнята класифікація ступенів вираженості капсулярної контрактури по Бейкеру:
- I ступінь - щільність тканин молочної залози не змінена; груди виглядають природно. Капсула, що сформувалася навколо імплантату, тонка і еластична. Такий стан відповідає післяопераційній нормі.
- II ступінь - щільність тканин молочної залози вище, ніж до операції, проте форма грудей не змінена. При пальпації відчуваються краї ендопротезу.
- III ступінь - тканини молочної залози значно ущільнені, контури ендопротезу не тільки відчуваються при пальпації, але і помітні візуально. На цій стадії помітна деформація грудей.
- IV ступінь - молочна залоза нееластична, тверда, болюча при пальпації. Очевидні деформація, неприродність форми і асиметрія грудей.
Ступінь вираженості змін оцінюється за допомогою візуального огляду та пальпації, а також проведення МРТ молочних залоз.
Лікування капсулярної контрактури
До лікування капсулярної контрактури підходять диференційовано. Так, при I ступені капсулиутворення необхідності в будь-яких діях немає. При змінах II ступеня практикується вичікувальна тактика, призначається спеціальний масаж грудних залоз, ультразвукова терапія, прийом вітаміну Е, курс протизапальних ін'єкцій. При виражених ступенях капсулярної контрактури раніше застосовувалася методика закритої (консервативної) капсулотомії, суть якої полягала в сильному механічному здавленні грудей, що переслідує метою розрив рубцевої тканини. Однак виконання даної маніпуляції нерідко тягло за собою розрив імплантату, його зміщення, крововилив у тканині залози, повторне формування рубців. У половині випадків закрита капсулотомія супроводжувалася повторним розвитком капсулярної контрактури, що в підсумку змусило відмовитися від її проведення.
В даний час лікування капсулярної контрактури III-IV ступеня здійснюється тільки хірургічним шляхом. Складність ситуації полягає в тому, що перед хірургом стоїть комплекс завдань: видалення патологічно змінених рубцевих тканин, відновлення естетики грудей, попередження повторного розвитку капсулярної контрактури. Вибір хірургічної методики завжди носить індивідуальний характер і залежить від причин, ступеня деформації та вирішуваних завдань.
З метою вторинної корекції молочної залози може виконуватися відкрита капсулотомія - розсічення фіброзної капсули. Дана операція дозволяє оцінити товщину рубцевої тканини, змінити величину порожнини, провести корекцію положення або заміну імплантату на новий. За бажанням пацієнтки або за медичними показаннями повторна операція може полягати тільки у видаленні грудних імплантатів. Крім відкритої операції, можливе проведення ендоскопічної капсулотомії.
При значній товщині або кальцифікації фіброзної капсули проводиться її видалення - часткова або повна капсулектомія з видаленням ендопротезу і його реімплантацією в іншу кишеню або реендопротезуванням молочної залози. Однак дана методика досить травматична і пов'язана з ризиком рецидиву капсулярної контрактури приблизно в третині випадків. Для досягнення найкращого естетичного результату операція з приводу капсулярної контрактури нерідко поєднується з різними видами мастопексії.
Знизити ризик утворення капсулярної контрактури дозволяє ретельна підготовка до операції мамопластики, правильна оцінка протипоказань на етапі планування операції, дотримання техніки хірургічного втручання, використання сучасних імплантатів, які добре зарекомендували себе. За можливості слід віддавати перевагу текстурованим ендопротезам та субфасціальному або субмускулярному розташуванню імплантату. У післяопераційному періоді важливо дотримуватися рекомендованого режиму: носити компресійну білизну, виконувати спеціальну гімнастику і масаж, виключити надмірне навантаження на грудні м'язи, своєчасно з'являтися на контрольні огляди тощо.
