Грижа живота - це міграція внутрішніх органів, оточених зовнішнім (париєтальним) листком черевики, під шкіру або в різні відділи черевної порожнини через дефекти м'язово-апоневротичного шару. Грижі живота формуються в слабких точках черевної стінки. Неускладнена патологія виявляється безболісним випинанням під шкірою, яке вільно вправляється. Ускладнена грижа стає болючою, перестає вправлятися. Діагноз ставиться на підставі клінічного огляду, проведення УЗД органів черевної порожнини, герніографії. Лікування виключно хірургічне; носіння бандажа показано лише за наявності протипоказань до операції.
Загальна інформація
Грижа живота - випинання органів черевної порожнини разом із зовнішнім листком серозної оболонки крізь передню стінку живота; іноді - переміщення органів і петель кишечника в отвори брижийки або діафрагми в межах черевної порожнини. Різними грижами страждають кожні 5 осіб на 10 тис. населення; з них не менше 80% - чоловіки, решта 20% - жінки і діти. Близько 30% всіх оперативних втручань у дитячій хірургії проводиться з приводу даної патології. У дорослих частіше діагностуються пахова і стегнова грижі, у дітей - пупочна. Найбільш поширені грижі в дошкільному віці і після 45 років.
За частотою всі вентральні грижі розподіляються наступним чином: пахові грижі зустрічаються у 8 випадках з 10, післяопераційні та пупкові грижі діагностуються в рівному співвідношенні - по 8%, стегнові - в 3% випадків, а діафрагмальні - менш ніж у 1% пацієнтів. На сьогоднішній день в абдомінальній хірургії розробляються нові методики операції (безнатяжні), які забезпечують низьку частоту рецидивів.
Грижа живота
Причини гриж
Грижі черевної стінки не виникають спонтанно, для їх появи потрібне поєднання ряду патологічних факторів і час. Всі причини гриж живота підрозділюються на схильні до формування випинання і звершуючі. Попереджувальні фактори включають:
- вроджену слабкість сухожиль і м'язів
- придбані зміни (в результаті операцій, травм, виснаження), внаслідок яких утворюються слабкі точки корсету тулуба (в області стегнового і пахового каналів, пупочного кільця, білої лінії живота та ін.).
Доконані причинні фактори стимулюють зростання внутрішньобрюшного тиску і утворення грижі в такій слабкій точці. До них відносять:
- важка фізична праця
- пухлини органів черевної порожнини
- надсадний кашель при хронічній легеневій патології
- метеоризм
- асцит
- порушення сечовипускання
- запори
- вагітність та ін.
Слід зауважити, що перелічені механізми розвитку захворювання мають діяти тривалий час.
Класифікація
За місцем розташування всі грижі живота діляться на зовнішні (виходять за межі черевної стінки під шкіру) і внутрішні (органи переміщуються в збільшені отвори брижийки кишечника або діафрагми в межах черевної порожнини). За обсягом грижа може бути повною або неповною.
- Повна грижа характеризується тим, що грижовий мішок спільно з вмістом знаходиться за межами стінки живота.
- При неповній грижі грижовий мішок залишає черевну порожнину, але не межі стінки живота (наприклад, при косій паховій грижі вміст може розташовуватися в паховому каналі).
Грижі живота можуть бути вправними або неупрямованими. Спочатку всі сформовані грижові випинання є вправними - при прикладанні незначного зусилля весь вміст грижевого мішка досить легко переміщується в черевну порожнину. За відсутності належного спостереження та лікування обсяг грижі значно збільшується, вона перестає вправлятися, тобто стає неупрямленою.
З часом підвищується ризик важкого ускладнення грижі - її утиску. Про ущемлену грижу говорять тоді, коли органи (вміст) здавлюються в грижових воротах, відбувається їх некроз. Існують різні види утиску:
- обтураційне (калове) виникає при перегині кишки і припиненні пасажу калових мас по кишечнику;
- странгуляційне (еластичне) - при пересуванні судин брижийки з подальшим некрозом кишки;
- крайове (грижа Ріхтера) - при утиску не всієї петлі, а лише невеликої ділянки стінки кишечника з некрозом і перфорацією в цьому місці.
В окрему групу виділяють особливі види гриж живота: вроджену (обумовлена аномаліями розвитку), ковзну (містить в собі органи, не прикриті черевиною - сліпа кишка (цекум), сечовий міхур), грижу Літтре (містить в грижовому мішку дивертикул орячої кишки).
Симптоми грижі живота
Пахова грижа
Прояви вентральних гриж залежать від їх розташування, основною ознакою є наявність безпосередньо грижового утворення в певній області. Пахова грижа буває косою і прямою. Коса пахова грижа - вроджений дефект, коли вологоліщний відросток черевини не заростає, завдяки чому зберігається повідомлення черевної порожнини з мошонкою через паховий канал. При косій паховій грижі кишкові петлі проходять через внутрішню апертуру пахового каналу, сам канал і виходять через зовнішню апертуру в мошонку. Грижовий мішок проходить поруч із насіннєвим канатиком. Зазвичай така грижа правостороння (у 7 випадках з 10).
Пряма пахова грижа - придбана патологія, при якій формується слабкість зовнішнього пахового кільця, і кишечник разом з париєтальною черевиною випливає з черевної порожнини безпосередньо через зовнішнє пахове кільце, він не проходить поруч із насіннєвим канатиком. Часто розвивається з двох сторін. Пряма пахова грижа обмежується набагато рідше, ніж коса, але частіше рецидивує після операції. Пахові грижі становлять 90% всіх гриж живота. Досить рідко зустрічається комбінована пахова грижа - при ній виникає кілька грижових випинань, не пов'язаних між собою, на рівні внутрішнього і зовнішнього кільця, самого пахового каналу.
Стегнова грижа
При стегновій грижі петлі кишечника виходять з черевної порожнини крізь стегновий канал на передню поверхню стегна. У переважній більшості випадків цим видом грижі страждають жінки 30-60 років. Стегнова грижа становить 5-7% всіх вентральних гриж. Розміри такої грижі зазвичай невеликі, але через тісноту грижових воріт вона схильна до утиску.
При всіх вищеописаних видах гриж пацієнти помічають округлу еластичну освіту в паховій області, що зменшується в положенні на спині і збільшується в положенні стоячи. При навантаженні, натужуванні з'являється хворобливість в області ураження. При косій паховій грижі кишкові петлі можуть визначатися в мошонці, тоді при вправленні відчувається урчання кишки, при аускультації над мошонкою чутна перистальтика, при перкусії визначається тімпаніт.
Пупочна грижа
Пупочна грижа - переміщення грижового мішка назовні через пупочне кільце. У 95% випадків діагностується в ранньому віці; дорослі жінки страждають цим захворюванням удвічі частіше, ніж чоловіки. У дітей до 3-х років можливе мимовільне зміцнення пупочного кільця з вилікуванням грижі. У дорослих найчастіші причини формування пупочної грижі живота - вагітність, ожиріння, асцит.
Грижа білої лінії живота
Грижа білої лінії живота утворюється при розбіжності прямих м'язів в районі апоневрозу по серединній лінії і виході через даний отвір петель кишечника, шлунка, лівої частки печінки, сальника. Грижове випинання може утворюватися в надпупочній, навколопупковій або підпупній області. Часто грижі білої лінії бувають множинними.
Найбільш рідкісна грижа передньої черевної стінки розташовується в області напівмісячної лінії (вона проходить практично паралельно серединній лінії, з двох сторін від неї, в місці переходу поперечного м'яза живота в фасцію).
Післяопераційні грижі
Формуються при ускладненому перебігу післяопераційного періоду (інфікуванні рани, утворенні гематом, асциті, розвитку кишкової непрохідності, у пацієнтів з ожирінням). Особливість такої грижі - грижовий мішок і грижові ворота розташовані в області післяопераційного рубця. Хірургічне лікування післяопераційної грижі проводиться тільки після усунення дії доконаного фактора.
Діагностика
Консультація хірурга необхідна для проведення диференційної діагностики грижі живота з іншою патологією. Для встановлення точного діагнозу зазвичай буває достатньо простого огляду, однак з метою визначення тактики хірургічного лікування потрібен ряд додаткових обстежень, які дозволять виявити, які органи є вмістом грижового мішка, а також оцінити їх стан. Для цього може призначатися:
- УЗД органів черевної порожнини
- оглядова рентгенографія ВБП
- рентгенографія пасажу барія по тонкому кишечнику.
- У складних ситуаціях потрібна консультація хірурга-ендоскопіста, діагностична лапароскопія.
КТ ВБП/ЗП. Дефект передньої черевної стінки з пролабуванням петлі кишки (червона стрілка) в підшкірну клітковину.
Лікування гриж живота
Численні дослідження в галузі абдомінальної хірургії показали, що консервативне лікування гриж абсолютно неефективне. У разі виявлення у пацієнта неускладненої грижі живота йому показано планове грижесічення, при утиску грижі потрібна екстрена операція. У всьому світі щорічно виконується понад 20 млн. оперативних втручань з приводу грижі живота, з них близько 300 тис. - в Росії. У розвинених країнах на 9 планових втручань припадає 1 операція з приводу ущемленої грижі, у вітчизняних клініках показники трохи гірші - на 5 планових грижесічень 1 ургентне. Сучасні методи діагностики та хірургічного лікування грижі живота спрямовані на раннє виявлення даної патології та попередження ускладнень.
Консервативне лікування (носіння бандажа) показано лише в тих випадках, коли проведення операції неможливе: у літніх і виснажених пацієнтів, вагітних, за наявності онкопатології. Тривале носіння бандажа сприяє розслабленню м'язового корсету і провокує збільшення розмірів грижі, тому зазвичай не рекомендується.
Планове грижесічення
У попередні роки переважали класичні методи грижесічень, що полягають у ушиванні грижових воріт, закритті їх власними тканинами. В даний час все більше хірургів користується безнатяжними методиками герніопластики, при яких використовуються спеціальні синтетичні сітки. Такі операції більш ефективні, після їх застосування рецидивів грижі живота практично не буває.
При виявленні у пацієнта грижі стравоходного отвору діафрагми використовуються різні операції (ендоскопічна фундополіція, гастрокардіопексія, операція Белсі), що дозволяють зменшити грижові ворота і запобігти переміщенню органів черевної порожнини в плевральну.
Операції з усунення зовнішніх гриж живота можуть проводитися під місцевою анестезією, в т. ч. з використанням ендоскопічних методик. При будь-якому вигляді грижосічення в першу чергу розкривається грижовий мішок, внутрішні органи (вміст грижі) оглядаються. Якщо петлі кишечника та інші органи, що потрапили в грижовий мішок, життєздатні - вони вправляються в черевну порожнину, виробляється пластика грижових воріт. Для кожного виду грижі розроблена своя методика операції, а обсяг оперативного втручання в кожному випадку розробляється індивідуально.
Екстрене грижесічення
Якщо проводиться екстрена герніопластика ущемленої грижі, при огляді петель кишечника може бути виявлений некроз, перфорація з перитонітом, що починається. У цьому випадку хірурги переходять на розширену лапаротомію, під час якої здійснюється ревізія органів черевної порожнини, видаляється некротизовані частини кишечника і сальника. Після будь-якої операції з приводу грижесічення показано носіння бандажа, дозовані фізичні навантаження тільки з дозволу лікаря, дотримання спеціальної дієти.
Прогноз і профілактика
Прогноз при неускладненій грижі живота умовно-сприятливий: при своєчасному хірургічному лікуванні працездатність відновлюється повністю. Рецидиви після грижесічення спостерігаються лише в 3-5% випадків. При утиску прогноз залежить від стану органів у грижевому мішку, своєчасності проведення операції. Якщо пацієнт з ущемленою грижею живота тривалий час не звертається за медичною допомогою, настають незворотні зміни у внутрішніх органах, і життя хворого не завжди вдається врятувати.
Профілактика утворення гриж живота - помірні фізичні навантаження, що дозволяють зміцнити м'язовий корсет і запобігти ослабленню передньої черевної стінки. Слід уникати доконаних факторів: для цього необхідно правильно харчуватися (включати в раціон достатню кількість клітковини, води), стежити за регулярним випорожненням кишківника.
