Холангіт - це неспецифічне запальне ураження жовчних протоків гострої або хронічної течії. При холангіті відзначається біль у правому підребер'ї, лихоманка з ознобами, диспепсичні розлади, жовтяниця. Діагностика холангіту включає аналіз біохімічних показників крові, проведення фракційного дуоденального зондування з бакісслідуванням жовчі, УЗД, чрескожної чреспеченкової холангіографії, РХПГ. У лікуванні холангіту використовується антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, призначення ферментів, ФТЛ (грязелечення, хлоридно-натрієві ванни, парафіно- і озокеритотерапія, УВЧ, діатермія), іноді - хірургічна декомпресія жовчних шляхів.
Загальна інформація
При холангіті можуть вражатися внутрішньо- або позапечінкові жовчні протоки. Захворювання частіше виникає у жінок у віці 50 - 60 років. Ізольований холангіт розвивається рідко. У практичній гастроентерології холангіт, як правило, діагностується спільно з гастродуоденітом, холециститом, гепатитом, жовчнокам'яною хворобою, панкреатитом. Захворювання може носити гострий або хронічний перебіг.
Причини холангіту
В етіологічному відношенні розрізняють інфекційний та асептичний холангіт. Інфекційні холангіти можуть мати бактеріальну, вірусну, паразитарну етіологію:
- Бактеріальні холангіти. Велика частина холангітів обумовлена потраплянням у жовчні протоки мікробних збудників (частіше - кишкової палички, протея, стафілококів, ентерококів, неклостридіальної анаеробної інфекції, рідше - мікобактерій туберкульозу, брюшнотифозної палички, блідої спірохети). Мікроорганізми проникають у жовчні ходи переважно висхідним шляхом з просвіту 12-перстної кишки, гематогенним - через воротну вену, лімфогенним - при холециститі, панкреатиті, ентериті.
- Вірусні холангіти. Дрібні внутрішньопечінкові жовчні протоки, як правило, запалюються при вірусному гепатиті.
- Паразитарні холангіти. Найчастіше розвиваються при супутньому опісторгоспі, аскаридозі, лямбліозі, стронгілоїдозі, клоноргоспі, фасціолезі.
Асептичний ферментативний холангіт може розвиватися в результаті подразнення стінок жовчних ходів активованим панкреатичним соком, що має місце при панкреатобіліарному рефлюксі. У цьому випадку спочатку виникає асептичне запалення, а приєднання інфекції відбувається вторинно, в більш пізньому періоді. За асептичним типом також протікає склерозуючий холангіт, обумовлений аутоімунним запаленням жовчних протоків. При цьому, поряд зі склерозуючим холангітом, часто відзначаються неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, васкуліт, ревматоїдний артрит, тиреоїдит.
Попередньо створені фактори
Передумовами для розвитку холангіту служить холестаз, що зустрічається при:
- дискенезії жовчевивідних шляхів;
- аномаліях жовчних ходів;
- пензля холедоха;
- раку жовчних шляхів;
- холедохолітиазе;
- стінозі фатерова сосочка.
Передувати початку холангіту можуть ятрогенні пошкодження стінок протоків при ендоскопічних маніпуляціях (ретроградній панкреатохолангіографії, установці стентів, сфінктеротомії), оперативних втручаннях на жовчних шляхах.
Класифікація
Перебіг холангіту може бути гострим і хронічним. Залежно від патоморфологічних змін гострий холангіт може приймати катаральну, гнійну, дифтеритичну або некротичну форму.
- Катаральний холангіт. Характеризується гіперемією і набряком слизової жовчних протоків, лейкоцитарною інфільтрацією їхніх стінок, десквамацією епітелію.
- Гнійний холангіт. Відбувається розплавлення стінок жовчних ходів і утворення множинних абсцесів.
- Дифтеритический холангит Протікає важко, характеризується утворенням фібринозних плівок на стінках жовчних ходів
- Некротичний холангіт. Вкрай важкий варіант з появою вогнищ некрозу.
Найбільш часто зустрічається хронічний холангіт, який може розвиватися як результат гострого запалення або з самого початку купувати затяжну течію. Виділяють такі форми хронічного запалення:
- латентна;
- рецидивуюча;
- тривало поточна септична;
- абсцедирующая;
- склерозуюча. При склерозуючому холангіті в стінках жовчних ходів розростається сполучна тканина, що викликає стриктури жовчних протоків і ще більшу їх деформацію.
За локалізацією запалення розрізняють холедохіт (запалення холедоху - загального жовчного протоку), ангіохоліт (запалення внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних ходів), папілліт (запалення фатерова сосочка).
Симптоми холангіту
Гострий холангіт
Клініка гострого холангіту розвивається раптово і характеризується тріадою Шарко: високою температурою тіла, болями в правому підребер'ї і жовтяницею.
Захворювання маніфестує з лихоманки: різкого підйому температури тіла до 38-40 ° C, ознобів, вираженої пітливості. Одночасно з'являються інтенсивні болі в правому підребер'ї, що нагадують жовчну коліку, з іррадіацією в праве плече і лопатку, шию. При гострому холангіті швидко наростає інтоксикація, прогресує слабкість, погіршується апетит, турбує головний біль, нудота з блювотою, пронос. Дещо пізніше при гострому холангіті з'являється жовтяниця - видиме побажання шкіри і склер. На тлі жовтяниці розвивається шкірний свербіж, який, як правило, посилюється ночами і порушує нормальний сон. У результаті вираженого свербіння на тілі пацієнта з холангітом визначаються розчіси шкіри.
У важких випадках до тріади Шарко можуть приєднуватися порушення свідомості і явища шоку - в цьому випадку розвивається симптомокомплекс, званий пентадою Рейнолдса.
Хронічний холангіт
Клінічні прояви хронічного холангіту носять стертий, але прогресуючий характер. Захворювання характеризується тупими болями в правому боці слабкої інтенсивності, відчуттям дискомфорту і розпирання в епігастрії. Жовтяниця при хронічному холангіті розвивається пізно і свідчить про далеко зайшли зміни. Загальні порушення при хронічному холангіті включають субфебрилітет, стомлюваність, слабкість.
Ускладнення
У половині випадків спостерігаються неускладнені форми холангіту, у 40% пацієнтів розвиваються ускладнення, у 10% - поліорганна недостатність. Ускладненнями холангіту можуть стати холецистопанкреатит, гепатит, білліарний цироз печінки, печінкова недостатність. Септичні ускладнення представлені множинними абсцесами печінки, перитонітом, сепсисом, інфекційно-токсичним шоком.
Діагностика
Запідозрити холангіт, як правило, вдається на підставі характерної тріади Шарко; уточнююча діагностика здійснюється на підставі лабораторних та інструментальних досліджень.
- Лабораторні аналізи. Біохімічні проби побічно свідчать про холестаз; при холангіті відзначається збільшення рівня білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, альфа-амілази. З метою виключення паразитарної інвазії показано дослідження калу на яйця гельмінтів і найпростіші.
- Дуоденальне зондування. Для виявлення збудників холангіту проводиться фракційне дуоденальне зондування з бактеріологічним посівом жовчі. У 60% випадків при холангіті має місце змішана бактеріальна флора.
- Ультразвукова діагностика. До візуалізуючих методів діагностики холангіту відносяться УЗД черевної порожнини і печінки, ультрасонографія жовчних шляхів. З їх допомогою вдається отримати зображення жовчних протоків, виявити їх розширення, визначити наявність структурних та осередкових змін у печінці.
- Променева діагностика. Серед інструментальних методів діагностики холангіту провідна роль відводиться ендоскопічній ретроградній панкреатохолангіографії, магнітно-резонансній панкреатохолангіографії (МРПХГ), чрескожній чреспеченковій холангіографії. На отриманих рентгенограмах і томограмах добре візуалізується структура жовчевивідних шляхів, що дозволяє виявити причину їх обструкції.
Диференційна діагностика холангіту необхідна з ЖКЛ, некалькульозним холециститом, вірусним гепатитом, первинним біліарним цирозом, емпіємою плеври, правосторонньою пневмонією.
Лікування холангіта
Найважливішими завданнями при холангіті є купування запалення, дезінтоксикація і декомпресія жовчних шляхів. Залежно від причин і наявності ускладнень лікування холангіту може проводитися консервативними або хірургічними методами.
Консервативна терапія
Консервативне ведення пацієнта з холангітом полягає в забезпеченні функціонального спокою (постільного режиму, голоду), призначенні спазмолітичних, протизапальних, антибактеріальних, протипаразитарних засобів, інфузійної терапії, гепатопротекторів.
Етіотропне лікування холангіту проводиться з урахуванням виявлених збудників: при бактеріальній флорі зазвичай застосовуються цефалоспорини в комбінації з аміногліказидами і метронідазолом; при виявленні глист або найпростіших - протипаразитарні засоби. При вираженій інтоксикації показано проведення плазмаферезу.
У період ремісії холангіту широко використовується фізіотерапевтичне лікування: індуктотермія, УВЧ, мікрохвильова терапія, електорофорез, діатермія, грязьові аплікації, озокеритотерапія, парафінотерапія, хлоридно-натрієві ванни.
Хірургічна течія
Оскільки лікування холангіту неможливе без нормалізації функції жовчовідведення, досить часто доводиться вдаватися до різного роду хірургічних втручань. З метою декомпресії жовчних протоків можуть проводитися:
- ендоскопічна папілосфінктеротомію;
- екстракція конкрементів жовчних протоків;
- ендоскопічне стентування холедоха;
- чрескожне транспеченкове дренування жовчних протоків;
- зовнішнє дренування жовчних протоків та ін. втручання.
Найбільш ефективним методом лікування склерозуючого холангіту служить трансплантація печінки.
Прогноз і профілактика
При холангіті, ускладненому абсцедуванням, цирозом, печінково-нирковою недостатністю, генералізованим септичним процесом, прогноз незадовільний. Своєчасна терапія катарального холангіту дозволяє домогтися лікування; при гнійній, дифтеритичній і некротичній формі - прогноз більш серйозний. Тривалий перебіг хронічного холангіту може призвести до стійкої інвалідизації.
Профілактика холангіту диктує необхідність своєчасного лікування гастродуоденіту, безкам'яного холециститу, ЖКЛ, панкреатиту, глистних і протозійних інвазій; спостереження у гастроентеролога після перенесених хірургічних втручань на жовчних шляхах.
