Грижа стравоходного отвору діафрагми - грижове випинання, що утворюється при зміщенні в грудну порожнину анатомічних структур, які в нормальному положенні розміщуються під діафрагмою - абдомінального відрізка стравоходу, кардіального відділу шлунка, петель кишечника. Відзначається загрудинний біль, ізжога, регургітація, дисфагія, ікота, аритмія. Діагностика передбачає проведення рентгенографії стравоходу та шлунка, езофагоманометрії, езофагогастроскопії. Лікування може включати фармакотерапію гастроезофагеального рефлюксу або хірургічну тактику - пластику діафрагмальної грижі.
Загальна інформація
Грижі стравоходного отвору діафрагми в сучасній герніології зустрічаються досить часто. Ймовірність утворення діафрагмальної грижі збільшується пропорційно віку - з 9% у осіб молодше 40 років до 69% у осіб старше 70 років. Найбільш часто грижа стравоходу утворюється у жінок. У половині випадків захворювання протікає безсимптомно і залишається нерозпізнаним. Іноді пацієнти тривало лікуються у гастроентеролога з приводу супутніх захворювань, що визначають провідні клінічні прояви, - хронічного гастриту, холециститу, виразки шлунка.
Грижа стравоходного отвору діафрагми
Причини
Параезофагеальна грижа може носити вроджений або набутий характер. У дітей патологія, як правило, пов'язана з ембріональним пороком - укороченням стравоходу і вимагає хірургічного втручання вже в ранньому віці. Придбані грижі обумовлені інволютивними змінами - що розвивається слабкістю зв'язкового апарату стравоходного отвору діафрагми. З віком сполучні структури, що утримують стравохід у діафрагмальному отворі, піддаються дистрофічним процесам, втраті еластичності та атрофії.
Аналогічна ситуація часто спостерігається у астенізованих, детренованих осіб, а також людей, які страждають захворюваннями, пов'язаними зі слабкістю сполучної тканини (синдромом Марфана, плоскостопістю, варикозним розширенням вен, гемороєм, дивертикульозом кишківника тощо). У зв'язку з цим параезофагеальна грижа нерідко супроводжує стегнову грижу, пахову грижу, грижу білої лінії живота, пупочну грижу.
Факторами, що збільшують ризик розвитку грижі, служать обставини, що супроводжуються систематичним або раптовим критичним підвищенням внутрішньобрюшного тиску:
- хронічні запори
- неприборкана блювота
- метеоризм
- асцит
- важка фізична праця
- одномоментний підйом важкого вантажу
- різкі нахили
- тупа травма живота
- важкий ступінь ожиріння
- сильний і тривалий кашель при хронічному обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі та інших неспецифічних захворюваннях легенів.
За наявними даними, близько 18% жінок з повторною вагітністю страждають на діафрагмальну грижу. Також до розвитку грижі передбачає порушення моторики травного тракту при гіпермоторних дискінезіях стравоходу, супутніх виразкової хвороби ДПК і шлунка, хронічного гастродуоденіту, панкреатиту, калькульозного холециститу.
Виникненню гриж сприяє поздовжнє укорочення стравоходу внаслідок його рубцево-запальної деформації, що розвинулася в результаті рефлюкс-езофагіту, езофагеальної пептичної виразки, хімічного або термічного опіку. Прямим наслідком ослаблення зв'язкового апарату діафрагми служить розширення стравоходного отвору і утворення грижових воріт, через які абдомінальна ділянка стравоходу і кардіальна частина шлунка пролабують у грудну порожнину.
Класифікація
На основі рентгенологічних ознак і обсягу зміщення шлунка в грудну порожнину сучасні абдомінальні хірурги і гастроентерологи розрізняють три ступені грижового випинання:
- I ступінь. Абдомінальна частина стравоходу знаходиться над діафрагмою, кардія розташована на рівні діафрагми, а шлунок безпосередньо прилежить до неї.
- II ступінь. Відзначається зміщення абдомінального відділу стравоходу в грудну порожнину і розташування шлунка в області стравоходного отвору діафрагми.
- III ступінь. У грудній порожнині знаходяться всі піддіафрагмальні структури - абдомінальна частина стравоходу, кардія, дно і тіло шлунка (іноді антральний відділ шлунка).
Відповідно до анатомічних особливостей виділяють ковзну, параезофагеальну і змішану діафрагмальну грижі. При ковзній (осьовій, аксіальній) грижі відзначається вільне проникнення абдомінальної частини стравоходу, кардії та дна шлунка через травний отвір діафрагми в грудну порожнину і самостійне повернення (при зміні положення тіла) назад у черевну порожнину. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.
Параезофагеальна грижа характеризується знаходженням дистальної частини стравоходу і кардії під діафрагмою, але зміщенням частини шлунка в грудну порожнину і його розташуванням над діафрагмою, поруч з грудним відділом стравоходу, тобто параезофагеально. Розрізняють фундальні та антральні параезофагеальні грижі. При змішаній грижі поєднуються аксіальний і параезофагеальний механізми. Також в окрему форму виділяють вроджений короткий стравохід з «внутрішньогрудним» розташуванням шлунка.
КТ ВБП (3D-реконструкція) стравоходу та шлунку. Аксіальна грижа стравоходного отвору діафрагми, стравохідно-шлунковий перехід і кардія (червона стрілка) в грудній порожнині. Шлунок (синя стрілка), стравохід (зелена стрілка).
Симптоми грижі
Близько половини випадків протікають безсимптомно або супроводжуються слабо вираженими клінічними проявами. Типовою ознакою патології вважається больовий синдром, який зазвичай локалізується в епігастрії, поширюється по ходу стравоходу або іррадує в міжлопаточну область і спину. Іноді біль може носити опоясувний характер, нагадуючи панкреатит. Нерідко відзначаються загрудинні болі (некоронарна кардіалгія), які можуть прийматися за стенокардію або інфаркт міокарда.
Дифереціальними ознаками больового синдрому при грижі стравоходного отвору діафрагми служать: поява болів переважно після їжі, фізичного навантаження, при метеоризмі, кашлі, в положенні лежачи; зменшення або зникнення болів після відрижки, глибокого вдиху, блювоти, зміни положення тіла, прийому води; посилення болів при нахилі вперед. У разі утиску грижевого мішка виникають інтенсивні схваткоподібні болі за грудиною з іррадіацією між лопатками, нудота, блювота з кров'ю, ціаноз, задишка, тахікардія, гіпотонія.
У третини хворих провідним симптомом є порушення серцевого ритму за типом екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії. Найчастіше дані прояви призводять до діагностичних помилок і тривалого безуспішного лікування у кардіолога. Оскільки грижа закономірно веде до розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, виникає група симптомів, пов'язаних з порушенням травлення. Пацієнти, як правило, скаржаться на відрижку шлунковим вмістом або жовчю, почуття гіркоти в роті, відрижку повітрям. Нерідко відзначається зригування нещодавно прийнятою їжею без попередньої нудоти; регургітація частіше розвивається в горизонтальному положенні, вночі.
Патогномонічним проявом захворювання служить дисфагія - порушення проходження харчової грудки по стравоходу. Цей прояв частіше супроводжує прийом напівжидкої або рідкої їжі, занадто холодної або гарячої води; розвивається при поспішній їжі або психотравмуючих факторах. Для грижі стравоходу також характерні ізжога, ікота, болі та печіння в мові, охриплість голосу.
Ускладнення
При потраплянні шлункового вмісту в дихальні шляхи може розвиватися трахеобронхіт, бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія. У клінічній картині часто відзначається анемічний синдром, пов'язаний з прихованою кровотечею з нижніх відділів стравоходу і шлунка внаслідок рефлюкс-езофагіту, ерозивного гастриту, пептичних язв стравоходу.
Діагностика
Зазвичай грижі вперше виявляються при проведенні рентгенографії ОГК, рентгенографії стравоходу та шлунка або в ході ендоскопічного обстеження (езофагоскопії, гастроскопії). Рентгенологічними ознаками патології служать високе розташування стравоходного сфінктера, знаходження кардії над діафрагмою, відсутність піддіафрагмального відділу стравоходу, розширення діаметру стравоходного отвору діафрагми, затримка барієвої зважі в грижі та ін.
КТ органів черевної порожнини. Грижа стравоходного отвору діафрагми. Пролабування перигастральної клітковини в грудну порожнину через розширений страводний отвір
Під час ендоскопії, як правило, визначається зміщення стравохідно-шлункової лінії вище діафрагми, ознаки езофагіту і гастриту, ерозії та виразки слизової. Для виключення пухлин стравоходу проводиться ендоскопічна біопсія слизової і морфологічне дослідження біоптату. З метою розпізнавання латентної кровотечі з ЖКТ досліджується кал на приховану кров.
Особливе місце в діагностиці грижі стравоходного отвору діафрагми відводиться езофагеальній манометрії, що дозволяє оцінити стан сфінктерів (глоточно-стравоходного і кардіального), рухову функцію стравоходу на різних рівнях (тривалість, амплітуду і характер скорочень - спастичний або перистальтичний Для дослідження середовища ЖКТ проводиться імпедансометрія, гастрокардіомоніторинг, внутрішньопищівнича і внутрішньошлункова рН-метрія.
Лікування грижі стравоходу
Лікування починають з консервативних заходів. Оскільки в клініці на перший план виходять симптоми гастроезофагеального рефлюксу, консервативне лікування спрямоване головним чином на їх усунення. У комплексне медикаментозне лікування включаються антацидні препарати (гідроксид алюмінію і магнію, алюмінію гідроксид, магнію карбонат, магнію оксид тощо), Н2-блокатори гістамінових рецепторів (ранітидин), інгібітори протонного насоса (омепразол, пантопразол, езомепразол). Рекомендується нормалізація ваги, дотримання щадної дієти, дробове харчування з останнім прийомом їжі не пізніше 3-х годин до сну, сон у ліжку з піднесеним виголів'ям, виключення фізичних навантажень.
До хірургічних методів вдаються при ускладнених формах гриж (звуженні стравоходу, утиску діафрагмальної грижі), безуспішності медикаментозної терапії або диспластичних змінах слизового стравоходу. Серед усього різноманіття способів виділяють такі групи втручань: операції з ушиванням грижових воріт і зміцненням стравохідно-діафрагмальної зв'язки (пластика діафрагмальної грижі, крурорафія), операції з фіксацією шлунка (гастропексія), операції з відновлення гострого кут між дном шлунка і абдомінальним відділом стравоходу (фундоплікація). При формуванні рубцевого стенозу може знадобитися резекція стравоходу.
Прогноз і профілактика
Ускладнений перебіг грижі пов'язаний з імовірністю розвитку катарального, ерозивного або виразкового рефлюкс-езофагіту; пептичної виразки стравоходу; травної або шлункової кровотечі; рубцевого стенозування стравоходу; перфорації стравоходу; утиски грижі, рефлекторної стенокардії. При тривалій течії езофагіту підвищується ймовірність розвитку раку стравоходу. Після хірургічного втручання рецидиви спостерігаються рідко.
Профілактика утворення грижі, насамперед, полягає у зміцненні м'язів живота, заняттях ЛФК, лікуванні запорів, виключенні важких фізичних навантажень. Пацієнти з діагностованою діафрагмальною грижею підлягають диспансерному спостереженню у гастроентеролога.
