Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом - зоонозна хантавірусна інфекція, що характеризується тромбогеморагічним синдромом і переважним ураженням нирок. Клінічні прояви включають гостру лихоманку, геморагічний висип, кровотечу, інтерстиційний нефрит, у важких випадках - гостру ниркову недостатність. До специфічних лабораторних методів діагностики геморагічної лихоманки з нирковим синдромом належать РИФ, ІФА, РІА, ПЛР. Лікування полягає у введенні специфічного імуноглобуліну, препаратів інтерферону, проведенні дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії, гемодіалізу.
Загальна інформація
Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) - природно-осередкове вірусне захворювання, характерними ознаками якого є лихоманка, інтоксикація, підвищена кровоточивість і ураження нирок (нефрозонефрит). На території нашої країни ендемічними районами є Далекий Схід, Східний Сибір, Забайкалля, Казахстан, європейська територія, тому ГЛПС відома під різними назвами: корейська, далекосхідна, уральська, ярославська, тульська, закарпатська геморагічна лихоманка та ін. Щорічно в Росії реєструється від 5 до 20 тис. випадків захворювань на геморагічну лихоманку з нирковим синдромом. Пік захворюваності на ГЛПС припадає на червень-жовтень; основний контингент хворих (70-90%) становлять чоловіки віком 16-50 років.
Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом
Причини ГЛПС
Збудниками хвороби є РНК-містять вірусні агенти роду Hantavirus (хантавіруси), що належать до сімейству Bunyaviridae. Для людини патогенні 4 серотипу хантавірусів: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. У зовнішньому середовищі віруси відносно довго зберігають стабільність при негативній температурі і малостійкі при температурі 37 ° C. Віруси мають сферичну або спіральну форму, діаметр 80-120 нм; містять одноланцюжкову РНК. Хантавіруси мають стежку до моноцитів, клітин нирок, легенів, печінки, слинних залоз і розмножуються в цитоплазмі інфікованих клітин.
Переносниками збудників геморагічної лихоманки з нирковим синдромом служать гризуни: польові та лісові миші, польовки, будинкові щури, які інфікуються один від одного через укуси кліщів і бліх. Гризуни переносять інфекцію у формі латентного вірусоносійства, виділяючи збудників у зовнішнє середовище зі слиною, фекаліями і сечею. Потрапляння інфікованого виділеннями гризунів матеріалу в організм людини може відбуватися аспіраційним (при вдиханні), контактним (при потраплянні на шкіру) або аліментарним (при вживанні їжі) шляхом. До групи підвищеного ризику по захворюваності на геморагічну лихоманку з нирковим синдромом відносяться сільськогосподарські та промислові робітники, трактористи, водії, які активно контактують з об'єктами зовнішнього середовища. Захворюваність людини безпосередньо залежить від чисельності інфікований істотних гризунів на даній території. ГЛПС реєструється переважно у вигляді спорадичних випадків; рідше - у вигляді локальних епідемічних спалахів. Після перенесеної інфекції залишається стійкий довічний імунітет; випадки повторної захворюваності поодинокі.
Патогенетичну сутність геморагічної лихоманки з нирковим синдромом становлять некротизуючий панваскуліт, ДВС-синдром і гостра ниркова недостатність. Після зараження первинна реплікація вірусу відбувається в ендотелії судин та епітеліальних клітинах внутрішніх органів. Слідом за накопиченням вірусів настає вірусемія і генералізація інфекції, які клінічно проявляються загальнотоксичними симптомами. У патогенезі геморагічної лихоманки з нирковим синдромом велику роль відіграють аутоантитела, аутоантігени, ЦВК, які надають капіляротоксичну дію, що викликають пошкодження стінок судин, порушення згортаності крові, розвиток тромбогеморагічного синдрому з пошкодженням почудин Нирковий синдром характеризується масивною протеїдинією, олігоанурією, азотемією, на руйнуванням КОС.
Симптоми ГЛПС
Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом характеризується циклічною течією з послідовною зміною декількох періодів:
- інкубаційного (від 2-5 днів до 50 діб - у середньому 2-3 тижні)
- продромального (2-3 дні)
- лихоманкового (3-6 днів)
- олігоурічного (з 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
- поліурічного (з 9-13 дня ГЛПС)
- реконвалесцентного (раннього - від 3-х тижнів до 2 місяців, пізнього - до 2-3-х років).
Залежно від вираженості симптомів, тяжкості інфекційно-токсичного, геморагічного та ниркового синдромів розрізняють типові, стерті та субклінічні варіанти; легкі, середньотяжкі і важкі форми геморагічної лихоманки з нирковим синдромом.
Після закінчення інкубаційного періоду настає короткий продромальний період, під час якого відзначаються стомлюваність, нездужання, головні болі, міалгії, субфебрилітет. Гарячковий період розвивається гостро, з підвищення температури тіла до 39-41 ° С, озноба і загальнотоксичних симптомів (слабкості, головного болю, нудоти, блювоти, розлади сну, артралгії, ломоти в тілі). Характерні болі в очних яблуках, затуманений зір, миготіння «мушок», бачення предметів у червоному кольорі. У розпал гарячкового періоду з'являються геморагічні висипання на слизових оболонках порожнини рота, шкірі грудної клітини, підмишкових областей, шиї. При об'єктивному огляді виявляється гіперемія і одутловатість обличчя, ін'єкція судин кон'юнктив і склер, брадикардія та артеріальна гіпотонія аж до колапсу.
В олігоурічний період геморагічної лихоманки з нирковим синдромом температура тіла знижується до норми або субфебрильних цифр, однак це не призводить до поліпшення стану пацієнта. У цю стадію ще більше посилюються симптоми інтоксикації і виникають ознаки поразки нирок: наростають болі в попереку, різко знижується діурез, розвивається артеріальна гіпертензія. У сечі виявляється гематурія, протеїнурія, циліндрурія. При наростанні азотемії розвивається ОПН; у важких випадках - уремічна кома. У більшості хворих відзначається неприборкана блювота і діарея. Геморагічний синдром може бути виражений різною мірою і включати в себе макрогематурію, кровотечі з місць ін'єкцій, носові, маточні, шлунково-кишкові кровотечі. В олігоурічний період можуть розвиватися важкі ускладнення (крововиливи в головний мозок, гіпофіз, надниркові), що служать причиною летального результату.
Перехід геморагічної лихоманки з нирковим синдромом у поліурічну стадію знаменується суб'єктивними та об'єктивними поліпшеннями: нормалізацією сну та апетиту, припиненням блювоти, зникненням болю в попереку тощо. Характерними ознаками даного періоду служить збільшення добового діурезу до 3-5 л і ізогіпостенурія. У період поліурії зберігається сухість у роті і жага.
Період реконвалесценції при геморагічній лихоманці з нирковим синдромом може затягуватися на кілька місяців і навіть років. У хворих довго зберігається постінфекційна астенія, що характеризується загальною слабкістю, зниженням працездатності, швидкою стомлюваністю, емоційною лабільністю. Синдром вегетативної дистонії виражається гіпотонією, інсомнією, задишкою при мінімальному навантаженні, підвищеним пітливістю.
Специфічними ускладненнями важких клінічних варіантів ГЛПС можуть бути інфекційно-токсичний шок, крововиливи в паренхіматозні органи, набряк легенів і головного мозку, кровотечі, міокардит, менінгоенцефаліт, уремія та ін. Під час приєднання бактеріальної інфекції можливий розвиток пневмонії, пієлонефриту, гнійних отитів, абсцесів, флегмон, сепсису.
Діагностика ГЛПС
Клінічна діагностика ГЛПС ґрунтується на циклічності перебігу інфекції та характерній зміні періодів. При зборі епідеміологічного анамнезу звертається увага на перебування пацієнта в ендемічній місцевості, можливий прямий або непрямий контакт з гризунами. При проведенні неспецифічного обстеження враховується динаміка зміни показників загального та біохімічного аналізу сечі, електролітів, біохімічних проб крові, КОС, коагулограми та ін. З метою оцінки тяжкості перебігу та прогнозу захворювання виконується УЗД нирок, ФГДС, рентгенографія органів грудної клітини, ЕКГ та ін.
Специфічна лабораторна діагностика геморагічної лихоманки з нирковим синдромом проводиться за допомогою серологічних методів (ІФА, РНІФ, РІА) в динаміці. Антитіла в сироватці крові з'являються в кінці 1-го тижня хвороби, до кінця 2-го тижня досягають максимальної концентрації і зберігаються в крові 5-7 років. РНК вірусу можуть виділити за допомогою ПЛР-дослідження. ГЛПС диференціюють з лептоспірозом, гострим гломерулонефритом, пієлонефритом і ентеровірусною інфекцією, іншими геморагічними лихоманками.
Лікування ГЛПС
Хворі на геморагічну лихоманку з нирковим синдромом госпіталізуються в інфекційний стаціонар. Ним призначається суворий постільний режим і дієта № 4; проводиться контроль водного балансу, гемодинаміки, показників функціонування серцево-судинної системи та нирок. Етіотропна терапія геморагічної лихоманки з нирковим синдромом найбільш ефективна в перші 3-5 діб від початку захворювання і включає введення донор додаткового специфічного імуноглобуліну проти ГЛПС, призначення препаратів інтерферону, противірусних хіміопрепаратів (рибавирину).
У лихоманковому періоді проводиться інфузійна дезінтоксикаційна терапія (внутрішньовенні вливання глюко зи та сольових розчинів); профілактика ДВС-синдрому (введення препаратів-дезагрегантів і ангіопротекторів); у важких випадках застосовуються глюкокортикостероїди. В олігурічному періоді здійснюється стимуляція діурізу (введення ударних доз фуросеміду), корекція ацидозу і гіперкаліємії, профілактика кровотечі. При наростаючій ОПН показано переведення пацієнта на екстракорпоральний гемодіаліз. При наявності бактеріальних ускладнень призначається антибіотикотерапія. У поліурічну стадію основним завданням є проведення оральної та парентеральної регідратації. У період реконвалесценції проводиться загальноукріплююча та метаболічна терапія; рекомендується повноцінне живлення, фізіотерапія (діатермія, електрофорез), масаж і ЛФК.
Прогноз і профілактика ГЛПС
Легкі та середньотяжкі форми геморагічної лихоманки з нирковим синдромом у більшості випадків закінчуються одужанням. Резидуальні явища (постінфекційна астенія, болі в попереку, кардіоміопатія, моно- і поліневрити) тривало спостерігаються у половини перехворілих. Реконвалесценти потребують щоквартального диспансерного спостереження інфекціоніста, нефролога і окуліста протягом року. Важка течія пов'язана з високим ризиком ускладнень; смертність від ГЛПС коливається в межах 7-10%.
Профілактика геморагічної лихоманки з нирковим синдромом полягає у знищенні мишовидних гризунів у природних осередках інфекції, попередженні забруднення осель, вододжерел і продуктів харчування виділеннями гризунів, дератизації житлових і виробничих приміщень. Специфічної вакцинації проти ГЛПС не розроблено.
