Отомікоз

Отомікоз - грибкова інфекція вуха, яка може вражати структури зовнішнього і середнього вуха, а також післяопераційну порожнину сосцевидного відростка після мастоідотомії. Отомікоз не має специфічних симптомів. Він може проявлятися болем, шумом і закладеністю у вусі, зниженням слуху за типом кондуктивної тугоухості, закінченням виділень із зовнішнього слухового проходу. Діагноз отомікоза виставляється на підставі даних мікроскопічного дослідження відокремлюваного з вуха і результатів його посіву на грибкові середовища; допоміжне значення мають отоскопія і дослідження слуху. Лікування пацієнтів з отомікозом засноване на загальному та місцевому застосуванні антимікотичних засобів: клотримазола, кетоконазола, ністатина, рідини Бурова, хінозолу та ін.

Загальна інформація

За узагальненими даними проведених в отоларингології досліджень в загальній структурі отитів отомікоз становить 18% у дорослих і до 27% у дітей. У помірній кліматичній зоні грибковою етіологією обумовлено близько 10% зовнішніх отитів. У країнах зі спекотним і вологим тропічним кліматом помикоз зустрічається значно частіше. Виникнення отомікозу рівною мірою можливе в осіб обох статей. У людей середнього віку він спостерігається дещо частіше, ніж в інших вікових категоріях. Групою ризику щодо розвитку отомікозу є люди, що займаються плаванням, перенесли мастоїдотомію або використовують слуховий апарат. Як правило, отомікоз носить односторонній характер, лише у 10% пацієнтів з отомікозом відзначається двостороннє ураження.

Отомікоз

Причини виникнення отомікозу

У ролі збудника отомікозу зазвичай виступає грибкова флора сапрофітного характеру, тобто в нормі знаходиться на різних ділянках тіла і не проявляє вірулентних властивостей. Найбільш часто в мазку з вуха у пацієнтів з отомікозом визначається Aspergillus niger. Друге місце в країнах з помірним кліматом займають гриби Candida, а в тропічних країнах - плісняві грибки роду Aspergillus: A.terreus, A.flavus и A.fumigatus. Слід зазначити, що гриби роду Candida можуть бути занесені в зовнішнє вухо при наявності у пацієнта генітального кандидоза або кандидоза шкіри. В окремих випадках отомікоз буває викликаний актиноміцетами або дерматофітами.

Причиною розвитку отомікозу зовнішнього вуха можуть стати чужорідні тіла вуха, травми вуха, підвищений потовиділення, постійне розчісування вушної раковини і слухового проходу при зудячному дерматиті (алергічному контактному дерматиті, атопічному дерматиті, екземі, почесі). Викликати помикоз можуть забруднення, неправильна гігієна або ощелачування середовища зовнішнього слухового проходу, його вузькість і наявність екзостозів. Виникнення отомікозу можливе в результаті місцевого дисбактеріозу - порушення здорового балансу в сапрофітній мікрофлорі вуха, що може спостерігатися після перенесених отитів: зовнішнього отиту, гострого середнього отиту, хронічного гнійного середнього отиту. Розвитку дисбактеріозу, що призводить до отомікозу, може сприяти загальна антибіотикотерапія, промивання середнього вуха і слухового проходу антибіотиками, метаболічні розлади (цукровий діабет), алергія, зниження імунітету.

Класифікація отомікозу

Отомікоз класифікується за локалізацією запальних змін. Згідно з цим виділяють: зовнішній отомікоз, микотичний середній отит, грибковий мирингіт і отомікоз післяопераційної порожнини. За різними даними зовнішній отомікоз займає від 20 до 50% всіх випадків отомікозу. Середній отит грибкової етіології становить 10-20% отомікозів. 

У своїй клінічній течії отомікоз має 3 стадії. Стадія провісників характеризується зудом і відчуттям закладеності вуха, іноді без видимих об'єктивних змін. Гостра стадія отомікозу супроводжується всіма ознаками гострого запального процесу: почервонінням, набряком, болем, наявністю відокремлюваного з вуха (оторією). Хронічна стадія отомікозу має менш виражені симптоми запалення, відрізняється тривалим і млявим перебігом з періодами поліпшення і повторюваними загостреннями, при яких відновлюються болі у вусі і отрію.

Симптоми отомікозу

Зовнішній отомікоз зазвичай починається зі зникнення жирової плівки, що покриває шкіру слухового проходу, що може бути пов'язано з підвищеною вологістю і хронічним мікротравмуванням шкіри. При цьому спостерігається деяка набряклість слухового проходу, може виникати закупорка бажіз, що знаходяться в його шкірі. У цій стадії пацієнт скаржиться на свербіж у вусі і його закладеність. При появі таких симптомів багато людей вважають, що сталося скупчення сірки або забруднення зовнішнього слухового проходу. Спроби самостійно очистити вухо різними предметами призводять до порушення цілісності шкіри і проникнення в неї грибкової інфекції. У результаті розвивається гостра стадія отомікозу з вираженою гіперемією і набряклістю шкіри зовнішнього вуха.

У гострій стадії отомікозу спостерігаються виділення зі слухового проходу, обсяг яких поступово зростає. У деяких випадках через виражену набряклість відбувається повне перекриття просвіту слухового проходу, що супроводжується шумом у вусі і вираженою тугоухістю у зв'язку з порушенням проведення звуків до барабанної перепонки. Зовнішній отомікоз відрізняється досить інтенсивним больовим синдромом, що посилюється при ковтанні і гоління. Те, що відбувається в результаті запалення гіперсекреція слизової призводить до появи виділень з вуха. Разом з відокремлюваним з вуха можуть виходити зліпки, що містять клітини епідермісу і міцелій грибків.

Запальний процес при отомікозі зовнішнього вуха може супроводжуватися регіонарним лімфаденітом і поширюватися на скронево-нижньочелюстний суглоб і навколоушну залозу. У переважній більшості випадків помикоз обмежується шкірою зовнішнього вуха. Але іноді відбувається проникнення грибкової інфекції в порожнину середнього вуха, що частіше спостерігається у пацієнтів з цукровим діабетом або лейкемією.

Микотичний середній отит зазвичай спостерігається в результаті приєднання грибкової інфекції на тлі вже існуючого запалення барабанної порожнини - хронічного гнійного середнього отиту. При цьому пацієнти відзначають погіршення свого стану, що характеризується появою інтенсивного болю у вусі і рясного відокремлюваного, ще більшим зниженням слуху, збільшенням шуму і закладеності у вусі, періодичним головним болем.

Грибковий мірінгіт виникає при поширенні грибкового ураження зі шкіри слухового проходу на барабанну перепонку. Грибковий мірінгіт супроводжується зниженням слуху, обумовленим порушенням рухливості барабанної перепонки.

Отомікоз післяопераційної порожнини спостерігається у пацієнтів, яким була проведена радикальна мастоідектомія - видалення комірок сосцевидного відростка при гнійному мастоїдиті. При цьому відзначається посилення болю в заушній області та у вусі, надмірно збільшений обсяг відокремлюваного. Післяопераційний отомікоз може виникати і після тімпанопластики. Цьому сприяє тривале перебування в слуховому проході тампона, який щодня зрошують комбінованим розчином, що містить глюкокортикостероїд і антибіотик. Характерно, що більшість пацієнтів з післяопераційним отомікозом не скаржаться на біль у вусі, вважаючи її нормальним станом після перенесеної операції.

Діагностика отомікозу

Основна роль у діагностиці отомікозу належить мікроскопічному і культуральному дослідженню мазка або відокремлюваного з вуха. На користь отомікозу говорить виявлення ниток міцелію і суперечку при мікроскопії, зріст характерних для грибів колоній при посіві. При кандидозі мікроскопія виявляє велику кількість псевдоміцелію і почкуються бластоспори. Чорний колір суперечок і нальоту колоній свідчать про наявність у матеріалі Aspergillus niger. Однак, у зв'язку з сапрофітним характером грибкової флори, її виділення в посіві не може однозначно вказувати на наявність отомікозу. У свою чергу відсутність зростання грибів при посіві може бути пов'язано з порушенням правильності забору матеріалу, взяттям його в недостатній кількості або не з основного вогнища. Тому лабораторна діагностика отомікозу може розглядатися тільки в сукупності з клінічними та анамнестичними даними, результатами отоскопії та мікроотоскопії. У деяких випадках точно встановити або виключити діагноз отомікозу дозволяє лише пробна протигрибкова терапія.

При зовнішньому отомікозі отоскопія виявляє помірне почервоніння та інфільтрацію шкіри зовнішнього слухового проходу, наявність у ньому патологічних виділень і зліпків з поверхні шкіри. При грибковому мирингіті визначається набряклість і почервоніння барабанної перепонки, скупчення міцелію на її поверхні, зникнення світлового рефлексу. Отомікоз середнього вуха характеризується перфорацією барабанної перепонки, через яку виходить патологічне відділюване і пролабує розрослася грануляційна тканина.

Діагностика порушення слуху у пацієнтів з отомікозом включає: обстеження з камертоном, просту і порогову аудіометрію, акустичну імпедансометрію, дослідження прохідності слухової труби, отоакустичну емісію.

Лікування отомікозу

Терапія отомікозу полягає в застосуванні антимікотичних препаратів. В першу чергу проводиться місцеве протигрибкове лікування, яке полягає в промиванні середнього вуха, зовнішнього слухового проходу або післяопераційної порожнини сосцевидного відростку розчинами антимікотичних лікарських засобів: амфотерицином, хінозолом, рідиною Бурова, клотримазолом, ністатитом, рідиною Кастеллані та ін. Промивання при отомікозі виробляються після туалету вуха - його очищення від слущеного епідермісу, виділень, вушної сірки і міцелію грибків.

Антимікотичне лікування отомікозу має супроводжуватися заходами, спрямованими на усунення провокуючих факторів, підвищення імунних сил організму і нормалізацію мікрофлори вуха. З цією метою призначають вітамінотерапію і загальноукріплююче лікування, по можливості проводять скасування антибіотиків, проводять лікування фонових захворювань. У зв'язку з тим, що збудники отомікозу мають значні алергенні властивості, необхідна десенсибілізуюча терапія і використання антимікотичних засобів, що не призводять до алергічної реакції.

Загальна протигрибкова терапія призначається у разі рецидиву отомікозу, при неможливості скасування антибактеріальної терапії або ліквідації провокуючих факторів (наприклад, вологість, некореговане підвищення цукру крові, імунодефіцит при ВІЛ-інфекції). Як правило, при отомікозі використовують препарати з фунгіцидною активністю: ітраконазол, флуконазол або кетоконазол. Оскільки при отомікозі часто спостерігається змішаний характер мікрофлори, в його лікуванні застосовують грибково-бактеріальні препарати, які крім протигрибкового та антибактеріального ефекту надають знеболюючу і протизапальну дію.

Прогноз отомікозу

Хоча лікування отомікозу є досить складним завданням, прогноз захворювання в більшості випадків сприятливий. Якщо під час лікування вдається усунути схвальний фактор отомікозу і підібрати ефективний антимікотичний препарат, то настає повне одужання пацієнта. При локалізації отомікозу в середньому вусі в результаті спакучих процесів і розвитку адгезивного середнього отиту зниження слуху може носити незворотний характер.

У важких випадках отомікоз може стати причиною поширеного мікозу внутрішніх органів і грибкового сепсису. Наявність післяопераційної порожнини погіршує прогноз. За деякими даними близько 15% пацієнтів з післяопераційним мікозом страждають рецидивами грибкового запалення.