Гемопневмоторакс - це одночасна наявність у плевральній порожнині геморагічного випуску і вільного газу. Гемопневмоторакс проявляється як ознаками кровотечі (блідістю шкірних покривів, тахікардією, зниженням АД), так і симптомами дихальної недостатності (поверхневим учнівським диханням, ціанозом, болем у грудній клітці тощо). З метою виявлення гемопневмотораксу проводиться рентгенографія легенів і плевральна пункція. Лікування може бути як умовно-консервативним (дренування плевральної порожнини), так і активним, хірургічним (торакоскопія або торакотомія з ліквідацією гемопневмотораксу).
Загальна інформація
Гемопневмоторакс - патологічний стан, що розвивається при попаданні крові і повітря в плевральну порожнину внаслідок пошкодження судин, легеневої тканини або бронхів. Гемопневмоторакс частіше зустрічається у чоловіків, зазвичай молодого і середнього віку. За етіологією гемопневмоторакс ділиться на спонтанний (зустрічається вкрай рідко), травматичний і ятрогенний. У свою чергу, травматичний гемопневмоторакс може бути з наявністю або відсутністю відкритої рани в грудну порожнину. Так само, як ізольований гемоторакс і пневмоторакс, даний стан хірургічної пульмонології відноситься до ургентних і вимагає екстреного медичного реагування.
Гемопневмоторакс
Причини
Виробничі причини різняться залежно від умов, в яких розвинувся гемопневмоторакс. Так, спонтанний гемопневмоторакс зазвичай є наслідком розриву субплеврально розташованих повітряних кіст при булезній хворобі легенів. Крім цього, може виявлятися розрив плевральних зрощень або легеневих артеріол.
В основі травматичного гемопневмотораксу лежить проникаюча або тупа травма грудної клітини, отримана при дорожньо-транспортних пригодах, падінні з висоти, колото-різаних і вогнепальних пораненнях, побитті, здавленні грудної клітини і т. п. Такі пошкодження часто супроводжуються переломом ребер, ключиці або грудини, забої Ятрогенний гемопневмоторакс виникає з вини медичного персоналу, наприклад, при порушенні техніки виконання катетеризації центральних вен, біопсії плеври, торакоцентезу, дренування плевральної порожнини.
Симптоми гемопневмотораксу
За обсягом виділяють малий (скупчення крові і повітря в плевральних синусах), середній (рівень крові і газу доходить до кута лопатки), великий (рівень крові і газу доходить до середини лопатки) і тотальний гемопневмоторакс. Клінічні прояви гемопневмотораксу багато в чому визначаються кількістю геморагічного ексудату і газу в плевральній порожнині.
Малий гемопневмоторакс не супроводжується значущими дихальними і гемодинамічними порушеннями і активними скаргами. При більш масивному патологічному процесі виникають болі в грудній клітці, дихання стає ускладненим, частим і поверхневим, шкірні покриви - блідими. Відзначається зниження артеріального тиску, частий пульс слабкого наповнення. При раптовій кровотечі розвивається гіповолемічний шок, що супроводжується слабкістю, запамороченням, порушенням свідомості.
Гемопневмоторакс, викликаний порушенням цілісності легеневої паренхіми, супроводжується кровохарканням, підшкірною емфіземою, задишкою, ціанозом. У важких випадках може розвинутися плевропульмональний шок. Різке зміщення серця і великих судин призводить до порушення гемодинаміки та розвитку серцево-судинної недостатності; повний колапс легені - до дихальної недостатності та асфіксії.
При гемопневмотораксі з наявністю відкритої рани в грудну порожнину виникає синдром кардіопульмональних розладів, що характеризується парадоксальним диханням, «флотуванням» середостіння, гіпоксемією, підвищенням тиску в малому колі кровообігу. У цьому випадку виражені задишка, тахікардія, артеріальна гіпотонія, болі в грудях посилюються при кожному вдиху. При тривалому існуванні гемопневмотораксу створюються умови для інфікування плеврального вмісту та розвитку емпієми плеври.
Діагностика
Характерна клінічна симптоматика в поєднанні з фізикальними даними і зазначенням в анамнезі на недавню травму грудної клітини або внутрішньоплевральне втручання дозволяють торакальному хірургу або травматологу запідозрити гемопневмоторакс вже при первинному огляді пацієнта. Уражена сторона відстає (або зовсім не бере участі) в акті дихання; над ділянкою ураження везикулярне дихання не прослуховується, при перкусії визначається тупий звук.
Найбільш цінними діагностичними інструментами на етапі первинного виявлення гемопневмотораксу служать променеві методи візуалізації (рентгенографія та рентгеноскопія легенів). Для визначення характеру рідини інформативно УЗД плевральної порожнини. Ці методи дозволяють не тільки виявити наявність повітря і рідини в плевральній порожнині, а й оцінити їх обсяг. Остаточним підтвердженням рентгенологічних даних служить отримання геморагічного ексудату і повітря при діагностичному торакоцентезі.
КТ органів грудної клітини. Геморагічний вміст у грудній порожнині ліворуч, повітря в грудній порожнині ліворуч, підтиснута ліва легеня
Лікування гемопневмотораксу
Перша допомога може полягати в ПХО рани, подачі зволоженого кисню, при необхідності - накладенні герметизуючої пов'язки, введенні знеболюючих, і серцево-судинних засобів. Сучасна тактика щодо гемопневмотораксу передбачає швидке видалення крові і газу з порожнини плеври і досягнення розправлення легені. З цією метою вдаються до проведення дренування плевральної порожнини з активною аспірацією вмісту через дренаж за допомогою електровідсмоктувача. Для розчинення кров'яних згустків і фібрину в порожнину плеври можуть вводитися ферментні препарати.
Показанням до торакотомії є поранення легені, згорнулися гемоторакс, внутрішньоплевральна кровотеча, неефективність умовно-консервативної тактики. Перев'язка або коагуляція кровоточуючої судини може бути проведена в ході торакоскопії або плевроскопії. Усунення гемопневмоторакса і розправлення легені в перші 3-5 діб сприяють попередженню емпієми плеври і відновленню функції легенів у повному обсязі.
Прогноз і профілактика
При своєчасному наданні необхідного обсягу медичної допомоги (дренування, зупинка кровотечі, проведенні протишокової терапії тощо) прогноз сприятливий. У випадках, коли гемопневмоторакс обумовлений політравмою, результат визначається сукупністю і тяжкістю отриманих ушкоджень. Профілактика гемопневмоторакса тісно пов'язана з попередженням травматизму, обов'язковим рентгенологічним обстеженням хворих з травмою грудної клітини і політравмою, усуненням джерела кровотечі і скидання повітря в плевральну порожнину. Щоб не допустити розвиток ятрогенного гемопневмотораксу, необхідно дотримуватися техніки інвазивних втручань на грудній порожнині.
