Гематогенний остеомієліт - це гнійне запалення кістки, що виникає в результаті занесення мікробів з струмом крові з гнійничків на шкірі, гнійних ран і запальних вогнищ в різних органах. У першу добу переважають симптоми загальної інтоксикації: висока температура, нудота, блювота, озноби, слабкість і головний біль. Потім виникають інтенсивні болі і значний набряк кінцівки. У подальшому гній проникає в м'які тканини, утворюючи флегмону, і може прориватися через шкіру з формуванням свищів. Діагноз виставляється на підставі симптомів і даних лабораторних досліджень. Рентгенографія інформативна тільки з третього тижня хвороби. Лікування - антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, розтин і дренування гнійників.
Загальна інформація
Гематогенний остеомієліт (від лат. haematogenus походить з крові, osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) - гнійний процес у кістковій тканині, що виник у результаті занесення інфекції через кров. Цей вид остеомієліту є важким захворюванням, що вражає переважно дітей і підлітків віком від 7 до 15 років. Можуть страждати і діти молодшої вікової групи. У хлопчиків зустрічається втричі частіше, ніж у дівчаток. Дорослі хворіють дуже рідко. Починається гостро, але в подальшому іноді переходить у хронічну форму і може тягнутися протягом багатьох років - цим обумовлено наявність певної кількості дорослих пацієнтів, які страждають на гематогенний остеомієліт. Гнійне запалення може розвинутися в будь-якій кістці, але частіше вражаються довгі трубчасті кістки (плечова, стегнова, великогірцева). Лікування гематогенного остеомієліту здійснюють травматологи-ортопеди.
Гематогенний остеомієліт
Причини
Найчастіше збудником хвороби стає золотистий стафілокок. Рідше гематогенний остеомієліт викликається пневмококом, стрептококом і кишковою паличкою. Початку захворювання передує бактеріємія (наявність мікробів у крові), яка може виникати через наявність великих гнійних процесів, так і внаслідок невеликих осередків інфекції (фурункули, що нагноїлися садна, гнійники в мигдалинах при ангіні, гній при гострому отиті). При цьому фахівці в галузі травматології відзначають, що остеомієліт може розвиватися як на тлі існуючої інфекції, так і через багато місяців або навіть років.
Схильність дітей до гематогенного остеомієліту пояснюється особливостями будови кісток у дитячому віці. У дітей метафіз має дуже широку розгалужену мережу судин з уповільненим кровотоком, що обумовлено необхідністю постачати велику кількість поживних речовин в зону зростання кістки. Посудини метафізу не повідомляються з судинами епіфізарного хряща, тому багато артеріолів сліпо закінчуються на кордоні метафізу та епіфізу, що створює сприятливі умови для затримки патогенних мікроорганізмів. Потрапляючи в цю зону, мікроби створюють осередки дрімаючої інфекції, яка може активізуватися при ослабленні організму або незначній травмі.
Приблизно в половині випадків гематогенний остеомієліт виникає після невеликої травми (забиття) при якій, за припущеннями дослідників, раніше занесені гноєродні мікроорганізми вивільняються з «дрімаючого вогнища» і починають розмножуватися. У результаті їхньої життєдіяльності формується гнійне вогнище в кістці і виникають явища загальної інтоксикації. Факторами, що знижують опірність організму і сприяють активізації мікробів, є дитячі інфекційні захворювання, грип і загальне переохолодження.
Патогенез
Спочатку в товщі кісткового мозку метафізарної зони формується невеликий гнійник. Оскільки стійкість епіфізарного хряща до нагноєння досить висока, гній поширюється в бік діафізу, руйнуючи кістковий мозок і тим самим позбавляючи кістку живлення зсередини. Через гаверсові канали гній проникає під надкістку і відсилає її від кістки, так кістка позбавляється харчування зовні. Кістка, що залишилася без поживних речовин, руйнується, утворюється ділянка остеонекрозу.
Токсини з вогнища інфекції надходять в навколишні тканини і активно всмоктуються в кров, що обумовлює розвиток бурхливої інтоксикації. А високий тиск гноя в порожнині, обмеженій кістномозковим каналом, викликає різкі, дуже інтенсивні болі. У подальшому гній розплавляє надкістку і проникає в м'які тканини, внаслідок чого формується міжмішкова флегмона. При прориві флегмони назовні утворюється свищ на шкірі.
Симптоми гематогенного остеомієліту
Септико-піємічна форма захворювання супроводжується вираженою інтоксикацією і швидким розвитком місцевих змін. Хвороба починається з підвищення температури до 39-40 градусів. Стан пацієнта важкий, характерні озноби, повторна блювота і головний біль. Можлива маячня і втрата свідомості. Іноді виявляється гемолітична жовтяниця. На другу добу з'являються дуже інтенсивні, чітко локалізовані болі і швидко наростаючий набряк м'яких тканин. Кінцівка знаходиться у вимушеному положенні, рухи неможливі через біль. Шкіра над ураженою областю напружена, відзначається місцева гіперемія і гіпертермія.
Гематогенний остеомієліт часто поєднується з артритом прилеглих суглобів. За аналізами виявляється метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіперкальціємія і гіперкаліємія, а також циклічні зміни згортаючої системи крові: спочатку розвивається гіперкоагуляція, в подальшому - гіпокоагуляція і фібріноліз. Порушуються функції печінки і нирок. При розвитку сепсису формуються гнійні осередки в різних органах. Можливе множинне ураження кісток, гнійний перикардит або гнійна деструктивна пневмонія.
При місцевій формі гематогенного остеомієліту переважає локальна симптоматика: болі, набряк і гіперемія кінцівки. Загальний стан страждає менше, ніж при інших формах, може незначно погіршуватися, а іноді - навіть залишатися задовільним.
Токсична (адинамічна) форма спостерігається досить рідко. Характерно блискавичний розвиток і дуже важкий перебіг. У першу добу виникає наростаючий токсикоз, що супроводжується різким підвищенням температури, появою менінгеальних симптомів, різким зниженням артеріального тиску і розвитком гострої серцево-судинної недостатності. Спостерігаються судоми і втрата створення, що змінюються адінамією. Місцева симптоматика на початкових стадіях слабо виражена, що істотно ускладнює постановку діагнозу.
Діагностика
Діагноз гематогенний остеомієліт виставляється фахівцем у сфері травматології та ортопедії на підставі клінічної картини і даних лабораторних досліджень, що свідчать про гострий інфекційний процес. При підозрі на порушення роботи внутрішніх органів та поширення інфекції призначаються консультації відповідних фахівців: пульмонолога, гастроентеролога, нефролога. Залежно від локалізації виконується рентгенографія стегнової кістки, рентгенографія плечової кістки тощо.
Рентгенологічне дослідження повторюють у динаміці, оскільки на початкових стадіях хвороби зміни на рентгенограмах відсутні. Приблизно через два тижні від початку захворювання на знімках з'являються ознаки периоститу, а дещо пізніше починають виявлятися ознаки змащування і розріження губчастої кістки в області метафізу. Через 2-4 місяці після появи перших симптомів на рентгенограмах виявляються секвестри. Для уточнення розташування секвестрів, свищових ходів і порожнин виконується фістулографія, радіотермія, МРТ кістки і УЗД ураженого сегмента.
Лікування гематогенного остеомієліту
Лікування проводиться в умовах травматологічного відділення. Для боротьби з інфекцією призначають внутрішньомишкові і внутрішньовенні ін'єкції напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів або лінкоміцину. У деяких випадках ранній початок антибіотикотерапії дозволяє зупинити розвиток запального процесу і ліквідувати гнійний осередок до початку руйнування кістки та утворення секвестрів. Одночасно проводиться дезінтоксикаційна терапія з використанням плазми, кровезамінників і кристалоїдних розчинів. Призначаються препарати симптоматичної дії.
Місцеве лікування включає в себе іммобілізацію ураженої кінцівки. При утворенні гнійника в області метафізу або діафізу виконують розтин, створюючи фрезеві отвори в кістці, і здійснюють проточно-промивне дренування. Міжмишкові флегмони широко розкривають і дренують. У порожнині гнійників, розташованих у кістці і м'яких тканинах, вводять антибіотики. У післяопераційному періоді здійснюють антибіотикотерапію і дезінтоксикаційну терапію. Іммобілізацію продовжують до повного купування запалення.
