Дизартрія - це розлад вимовної організації мовлення, пов'язане з ураженням центрального відділу мовного аналізатора і порушенням іннервації м'язів артикуляційного апарату. Структура дефекту при дизартрії включає порушення мовленнєвої моторики, звукоприношення, мовного дихання, голосу і просодичного боку мовлення; при важких поразках виникає анартрія. При підозрі на дизартрію проводиться неврологічна діагностика (ЕЕГ, ЕМГ, ЕНГ, МРТ головного мозку та ін.), логопедичне обстеження усного та письмового мовлення. Корекційна робота при дизартрії включає лікувальний вплив (медикаментозні курси, ЛФК, масаж, ФТЛ), логопедичні заняття, артикуляційну гімнастику, логопедичний масаж.
Загальна інформація
Дизартрія - важке порушення мови, що супроводжується розладом артикуляції, фонації, мовного дихання, темпо-ритмічної організації та інтонаційного забарвлення мови, в результаті чого мова втрачає свою членороздільність і виразність. Серед дітей поширеність дизартрії становить 3-6%, проте в останні роки простежується виражена тенденція до зростання даної мовленнєвої патології.
У логопедії дизартрія входить до трійки найбільш поширених форм порушень усного мовлення, по частоті поступаючись лише дислалії і випереджаючи алію. Оскільки в основі патогенезу дизартрії лежать органічні ураження центральної та периферичної нервової системи, дане мовленнєве порушення також вивчається фахівцями в галузі неврології та психіатрії.
Дизартрія
Причини дизартрії
Найбільш часто (у 65-85% випадків) дизартрія супроводжує дитячий церебральний параліч і має ті ж причини виникнення. У цьому випадку органічне ураження ЦНС відбувається у внутрішньоутробному, родовому або ранньому періоді розвитку дитини (зазвичай до 2-х років). Найбільш частими перинатальними факторами дизартрії виступають:
- токсикози вагітності,
- гіпоксія плоду,
- резус-конфлікт,
- хронічні соматичні захворювання матері,
- патологічний перебіг пологів,
- родові травми,
- асфіксія при народженні,
- ядерна жовтяниця новонароджених,
- недоношеність та ін.
Ступінь вираженості дизартрії корелює з тяжкістю рухових порушень при ДЦП: так, при подвійній геміплегії дизартрія або анартрія виявляється практично у всіх дітей.
У ранньому дитинстві ураження ЦНС і дизартрія у дитини може розвинутися після перенесених:
- нейроінфекцій (менінгіту, енцефаліту),
- гнійного середнього отиту,
- гідроцефалії,
- черепно-мозкової травми,
- важких інтоксикацій.
Виникнення дизартрії у дорослих, як правило, пов'язане з перенесеним інсультом, травмою голови, нейрохірургічними операціями, пухлинами головного мозку. Також дизартрія може зустрічатися у пацієнтів з розсіяним склерозом, бічним аміотрофічним склерозом (БАС), сирінгобульбією, хворобою Паркінсона, міотонією, міастенією, церебральним атеросклерозом, нейросифілісом, олігофренією.
Класифікація
В основу неврологічної класифікації дизартрії покладено принцип локалізації та синдромологічний підхід. З урахуванням локалізації ураження промовистого апарату розрізняють:
- бульбарну дизартрію, пов'язану з ураженням ядер черепно-мозкових нервів/мовоглоточного, під'язичного, блукаючого, іноді - лицьового, трійничного/в продовженому мозку
- псевдобульбарну дизартрію, пов'язану з ураженням корково-ядерних проводять шляхів
- екстрапірамідну (підкіркову) дизартрію, пов'язану з ураженням підкіркових ядер головного мозку
- мозкову дизартрію, пов'язану з ураженням мозочка і його провідних шляхів
- коркову дизартрію, пов'язану з осередковими ураженнями кори головного мозку.
Залежно від провідного клінічного синдрому при ДЦП може зустрічатися спастико-ригідна, спастико-паретична, спастико-гіперкінетична, спастико-атактична, атактико-гіперкінетична дизартрія.
Логопедична класифікація заснована на принципі зрозумілості мови для оточуючих і включає в себе 4 ступені тяжкості дизартрії:
- 1 ступінь (стерта дизартрія) - дефекти звукоприношення можуть бути виявлені тільки логопедом при спеціальному обстеженні.
- 2 ступінь - дефекти звукопринесення помітні оточуючим, але в цілому мова залишається зрозумілою.
- 3 ступінь - розуміння мови пацієнта з дизартрією доступне тільки близькому оточенню і частково стороннім людям.
- 4 ступінь - мова відсутня або незрозуміла навіть найближчим людям (анартрія).
Симптоми дизартрії
Мова пацієнтів з дизартрією невиразна, нечітка, малозрозуміла («каша в роті»), що обумовлено недостатньою іннервацією м'язів доль, мови, м'якого неба, голосових складок, гортані, дихальної мускулатури. Тому при дизартрії розвивається цілий комплекс мовних і неречових порушень, що становлять суть дефекту.
Порушення артикуляційної моторики у пацієнтів з дизартрією може проявлятися в спастичності, гіпотонії або дистонії артикуляційних м'язів. М'язова спастика супроводжується постійним підвищеним тонусом і напругою м'язистави, мови, обличчя, шиї; щільним змиканням доль, обмеженням артикуляційних рухів. При м'язовій гіпотонії язик млявий, нерухомо лежить на дні порожнини рота; губи не змикаються, рот напіввідкритий, виражена гіперсалівація (слинотеча); внаслідок парезів м'якого неба з'являється носовий відтінок голосу (назалізація). У разі дизартрії, що протікає з м'язовою дистонією, при спробах мовлення тонус м'язів змінюється з низького на підвищений.
Порушення звукоприношення при дизартрії можуть бути виражені в різній мірі, залежно від локалізації і тяжкості ураження нервової системи. При стертій дизартрії спостерігаються окремі фонетичні дефекти (спотворення звуків), "змащеність" мови ". При більш виражених ступенях дизартрії є спотворення, пропуски, заміни звуків; мова стає повільною, невиразною, невиразною. Загальна мовленнєва активність помітно знижена. У найважчих випадках, при повному паралічі мовчазних м'язів моторна реалізація мови стає неможливою.
Специфічними рисами порушення звукоприношення при дизартрії служать стійкість дефектів і трудність їх подолання, а також необхідність більш тривалого періоду автоматизації звуків. При дизартрії порушується артикуляція практично всіх звуків мовлення, в т. ч. гласних. Для дизартрії характерна міжзубна і бічна вимова шиплячих і свистячих звуків; дефекти озвінчення, палаталізація (пом'якшення) твердих згодних.
Внаслідок недостатньої іннервації мовленнєвої мускулатури при дизартрії порушується мовний подих: видих вкорочений, дихання в момент мови стає учащеним і уривчастим. Порушення голосу при дизартрії характеризуються його недостатньою силою (голос тихий, слабкий, вичерпується), зміною тембру (глухістю, назалізацією), мелодико-інтонаційними розладами (монотонністю, відсутністю або невираженістю голосових модуляцій).
Бульбарна дизартрія
Для бульбарної дизартрії характерні арефлексія, амімія, розлад сосання, ковтання твердої та рідкої їжі, жування, гіперсалівація, викликані атонією м'язів порожнини рота. Артикуляція звуків невиразна і вкрай спрощена. Уся різноманітність згодних редукується в єдиний щілинний звук; звуки не диференціюються між собою. Типова назалізація тембру голосу, дисфонію або афонію.
Псевдобульбарна дизартрія
При псевдобульбарній дизартрії характер розладів визначається спастичним паралічем і м'язовим гіпертонусом. Найбільш яскраво псевдобульбарний параліч проявляється в порушенні рухів мови: великі труднощі викликають спроби підняти кінчик мови вгору, відвести в сторони, утримати в певному положенні. При псевдобульбарній дизартрії ускладнене перемикання з однієї артикуляційної пози на іншу. Типово виборче порушення довільних рухів, синкінезії (співдружні рухи); рясне слинотечення, посилення глоточного рефлексу, поперхування, дисфагія. Мова хворих з псевдобульбарною дизартрією змащена, невиразна, має носовий відтінок; грубо порушено нормативне відтворення відтворення сонорів, свистячих і шиплячих.
Підкіркова дизартрія
Для підкіркової дизартрії характерна наявність гіперкінезів - мимічних насильницьких рухів м'язів, у т. ч. мімічних і артикуляційних. Гіперкінези можуть виникати в спокої, однак зазвичай посилюються при спробі мовлення, викликаючи артикуляційний спазм. Відзначається порушення тембру і сили голосу, просодичної сторони мови; іноді у хворих вириваються мимовільні гортанні вигуки.
При підкірковій дизартрії може порушуватися темп мови за типом брадилалії, тахілалії або мовленнєвої дизритмії (органічного заїкання). Підкіркова дизартрія часто поєднується з псевдобульбарною, бульбарною та мозочковою формою.
Мозочкова дизартрія
Типовим проявом мозочкової дизартрії служить порушення координації мовного процесу, наслідком чого є тремор мови, поштовхова, скандована мова, окремі вигуки. Мова сповільнена і невиразна; найбільшою мірою порушується вимова передньомовних і губних звуків. При мозочковій дизартрії відзначається атаксія (хиткість ходи, порушення рівноваги, незручність рухів).
Коркова дизартрія
Коркова дизартрія за своїми мовленнєвими проявами нагадує моторну афазію і характеризується порушенням довільної артикуляційної моторики. Розлади мовного дихання, голоси, просодики при корковій дизартрії відсутні. З урахуванням локалізації уражень розрізняють кінестетичну постцентральну коркову дизартрію (афферентну коркову дизартрію) і кінетичну премоторну коркову дизартрію (ефферентну коркову дизартрію). Однак при корковій дизартрії є тільки артикуляційна апраксія, тоді як при моторній афазії страждає не тільки артикуляція звуків, але також читання, письмо, розуміння мови, використання засобів мови.
Ускладнення
Зважаючи на нечленороздільність мови у дітей з дизартрією вдруге страждає слухова диференціація звуків і фонематичний аналіз і синтез. Труднощі і недостатність мовного спілкування можуть призводити до несформованості словникового запасу і граматичного ладу мови. Тому у дітей з дизартрією може відзначатися фонетико-фонематичне (ФФН) або загальне недорозвинення мови (ОНР) і пов'язані з ними відповідні види дисграфії.
Діагностика
Обстеження і подальше ведення пацієнтів з дизартрією здійснюється неврологом (дитячим неврологом) і логопедом.
- Неврологічна діагностика. Обсяг неврологічного обстеження залежить від передбачуваного клінічного діагнозу. Найбільш важливе діагностичне значення мають дані електрофізіологічних досліджень (електроенцефалографії - ЕЕГ, електронейроміографії - ЕНМГ), транскраніальної магнітної стимуляції, МРТ головного мозку та ін.
- Логопедичне обстеження. Включає оцінку мовних і неречових порушень. Оцінка неречових симптомів передбачає вивчення будови артикуляційного апарату, обсягу артикуляційних рухів, стану мімічної та мовленнєвої мускулатури, характеру дихання. Особливу увагу логопед звертає на анамнез мовного розвитку. У рамках діагностики усного мовлення при дизартрії проводиться дослідження промовистої сторони мови (звукопідносини, темпу, ритму, просодики, розбірливості мови); синхронності артикуляції, дихання і голосоутворення; фонематичного сприйняття, рівня розвитку лексико-граматичного ладу мови. У процесі діагностики письмової мови даються завдання на списування тексту і лист під диктовку, читання уривків та осмислення прочитаного.
На підставі результатів обстеження необхідно розмежовувати дизартрію і моторну алію, моторну афазію, дислалію.
Налаштування дизартрії
Логопедична робота з подолання дизартрії повинна проводитися систематично, на тлі медикаментозної терапії та реабілітації (сегментарно-рефлекторного і точкового масажу, акупресури, ЛФК, лікувальних ванн, фізіотерапії, механотерапії, іглоукалювання, гірудотерапії), що призначається Хороший фон для корекційно-педагогічних занять досягається застосуванням нетрадиційних форм відновного лікування: дельфінотерапії, сенсорної терапії, ізотерапії, піскотерапії та ін.
На логопедичних заняттях з корекції дизартрії здійснюється розвиток:
- дрібної моторики (пальчикова гімнастика),
- моторики мовного апарату (логопедичний масаж, артикуляційна гімнастика);
- фізіологічного та мовного дихання (дихальна гімнастика),
- голоси (ортофонічні вправи);
- корекція порушеного і закріплення правильного звукопроізношення; робота над виразністю мови і розвитком мовленнєвої комунікації.
Порядок постановки та автоматизації звуків визначається найбільшою доступністю артикуляційних укладів на даний момент. До автоматизації звуків при дизартрії іноді переходять до досягнення повної чистоти їх ізольованої вимови, а сам процес вимагає більшого часу і наполегливості, ніж при дислалії.
Методи і зміст логопедичної роботи варіюються залежно від виду і тяжкості дизартрії, а також рівня мовного розвитку. При порушенні фонематичних процесів та лексико-граматичного ладу мови проводиться робота над їх розвитком, попередженням або корекцією дисграфії та дислексії.
Прогноз і профілактика
Тільки рано розпочата, систематична логопедична робота з корекції дизартрії може дати позитивні результати. Велику роль в успіху корекційно-педагогічного впливу відіграє терапія основного захворювання, старанність самого пацієнта-дизартрика та його близького оточення.
За цих умов на практично повну нормалізацію мовленнєвої функції можна розраховувати в разі стертої дизартрії. Оволодівши навичками правильного мовлення, такі діти можуть успішно навчатися в загальноосвітній школі, а необхідну логопедичну допомогу отримують у поліклініках або на шкільних логопунктах.
При важких формах дизартрії можливе лише поліпшення стану мовленнєвої функції. Важливе значення для соціалізації та освіти дітей з дизартрією має спадкоємність різних типів логопедичних закладів: дитячих садків і шкіл для дітей з важкими порушеннями мови, мовленнєвих відділень психоневрологічних стаціонарів; співдружна робота логопеда, невролога, психоневролога, масажиста, фахівця з лікувальної фізкультури.
Медико-педагогічна робота з попередження дизартрії у дітей з перинатальним ураженням головного мозку повинна починатися з перших місяців життя. Профілактика дизартрії в ранньому дитячому та дорослому віці полягає в попередженні нейроінфекцій, травм головного мозку, токсичних впливів.
