Дивертикул Ценкера - це мішкоподібне випинання стравоходу в області глоточно-стравохідного переходу. Захворювання проявляється неприємним запахом з рота, відрижкою, дисфагією, сухим кашлем. У міру прогресування патології на шиї з'являється округла м'яка освіта, що збільшується під час прийому їжі. Для встановлення діагнозу виконують фізикальний огляд, рентгеноконтрастне дослідження стравоходу, езофагоскопію. Всім пацієнтам призначають дробове дієтичне харчування, полоскання порожнини рота антисептичними розчинами після їжі. На пізніх стадіях проводять ендоскопічну або відкриту дивертикулектомію.
Загальна інформація
Дивертикул Ценкера (глоточно-травний, гіпофарингеальний дивертикул) - рідкісна патологія травного тракту, що проявляється вибуханням стінки ковоточного кінця стравоходу. Захворювання може супроводжуватися порушенням функції ковтання, ускладненням просування їжі по стравоходу та езофагітом.
Вперше хвороба була описана німецьким патологом Фрідріхом Ценкером в 1877 році. Поширеність становить 1,5-5% від усіх дивертикулів стравоходу. Захворювання частіше вражає осіб похилого та старечого віку, що пов'язано з віковим зменшенням пружності та еластичності м'язів стравоходу. У чоловіків патологія зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у жінок. Розміри дивертикула можуть бути різними і варіювати від 1 до 20 і більше см в діаметрі.
Дивертикул Ценкера
Причини
Етіологія дивертикула Ценкера до кінця не вивчена. Виникнення гіпофарингеального дивертикула може бути пов'язане з вродженими вадами розвитку стравоходу (стеноз, часткове подвоєння), спадковими м'язовими дистрофіями. Захворювання розвивається на тлі вже наявної патології органу (ГЕРБ, езофагіт), кальцинації хрящої гортані, постійного травмування слизової оболонки грубою їжею.
Крім основних причин, у сучасній гастроентерології виділяють схвальні фактори, наявність яких призводить до частого або постійного підвищення внутрішньопищіводного тиску і збільшує ризик розвитку дивертикула. Інтраезофагеальна гіпертензія спостерігається при чужорідних тілах, пухлинах горлянки і стравоходу, збільшенні щитовидної залози, ахалазії стравоходу, спайкових процесах у зоні середостіння.
Патогенез
Найбільш частою локалізацією дивертикула Ценкера є задня стінка глоточно-стравоходної області. Це пов'язано з наявністю анатомічного фарингеального звуження в області переходу ковтки в стравохід і слабкого місця стравоходу - трикутника Кілліана. Трикутник локалізується між щитовидно-глоточним і перстневидно-глоточним м'язами, що проходять в косому напрямку. У нормі під час акту ковтання скорочуються м'язи горлянки, розслабляється крикофарингеальний м'яз, розкривається гирло стравоходу, і їжа під впливом хвилеподібних скорочень езофагеальних м'язів потрапляє в шлунок.
При міодистрофіях і захворюваннях стравоходу виникає слабкість задньої стінки глоточно-травної зони, підвищується внутрішньопищівничний тиск, порушується скоротна здатність перстневидно-глоточного м'яза, що тягне за собою неповне розслаблення верхнього стравоходного сфінктера. В результаті, на тлі неповноцінності сполучного апарату м'язів ковтки і передчасного скорочення верхнього сфінктера ще більше збільшується внутрішньопросвітний тиск, виникає випинання слизової і підслизової оболонок трикутника Кілліана і утворюється дивертикул.
Класифікація
Дивертикул Ценкера за механізмом освіти належить до пульсійних, тобто виникає внаслідок вибухання стінки органу під впливом високого внутрішньопищівного тиску. За походженням патологія буває вродженою і придбаною. Залежно від величини освіти та інтенсивності клінічних проявів виділяють 3 стадії хвороби:
- Функціональна. Дивертикул малих розмірів (до 2-3 см). Клінічні прояви можуть бути відсутніми або мати неспецифічний характер. Захворювання часто є випадковою знахідкою при рентгенографії шлунка або стравоходу з приводу іншої патології.
- Дивертикуліт. Діаметр сформованого дивертикулярного мішка може досягати 10 см. Симптоми виражені, мають постійний характер, погіршується загальний стан пацієнта, виникає асиметрія шиї з характерним випинанням, яке зменшується при пальпації і збільшується під час або після прийому їжі.
- Декомпенсація. Освіта досягає величезних розмірів (10-30 см) і викликає компресію органів середостіння. Симптоми захворювання яскраво виражені, стан пацієнта середньої тяжкості або важкий. Для даної стадії характерний розвиток ускладнень.
Симптоми дивертикула Ценкера
Клінічні прояви хвороби залежать від розмірів випинання і посилюються в міру збільшення освіти. На початкових стадіях виникає першіння в горлі, рясне слиновиділення, неприємний запах з рота, рідкісний сухий кашель або скрута при ковтанні твердої їжі. На стадії дивертикуліту в мішку накопичується слиз, їжа, повітря, що супроводжується постійною какосмією, відрижкою. Під час їжі пацієнти можуть відчувати ком у горлі («ознака клецки»).
У цьому періоді відзначається дисфагія, задишка, регургитація їжі з явищами нічного кашлю. Під час огляду визначається асиметричне утворення в області шиї, розміри якого скорочуються при пальпації. При великих розмірах дивертикула виникає часта регургітація застійної сітки або їжі, відзначається вируючий шум при насуванні на ковтку, біль в області шийного відділу хребта, нудота, дисфагія, постійний неприємний запах з порожнини рота.
Освіта, збільшуючись у розмірах, здавлює навколишні тканини і може викликати пневмонію, медіастиніт, утруднення венозного відтоку від шиї і голови. Пацієнти скаржаться на погіршення загального стану, різке зниження маси тіла, охриплість голосу.
Ускладнення
На 2 і 3 стадіях захворювання може виникнути запалення дивертикулярного мішка з утворенням абсцесу. Тривалий гнійний процес може призвести до перфорації дивертикула Ценкера, розвитку медіастиніту і кровотечі. Регургітація вмісту мішка викликає аспірацію їжі або сід, що супроводжується пневмонією. У пацієнтів порушується процес ковтання аж до афагії. Регулярне травмування слизової або постійний запальний процес в області випинання сприяють зростанню атипового епітелію і злоякісному переродженню тканин стравоходу.
Діагностика
На функціональній стадії, за відсутності специфічної картини хвороби, захворювання діагностується рідко. Пацієнти звертаються до фахівців при розвитку виражених симптомів. У цьому випадку діагностика найчастіше не викликає труднощів. Основними методами, що дозволяють встановити точний діагноз, є:
- Огляд гастроентеролога. Під час збору анамнезу особливої уваги заслуговують скарги пацієнта на постійний запах з ротової порожнини, регургітацію їжі, тривалість симптомів. При пальпації шиї визначається утворення м'якої консистенції, що змінює розміри при дотику.
- Контрастна рентгенографія стравоходу. Є основним методом діагностики хвороби, проводиться в положенні стоячи в прямій і бічній проекціях з використанням барієвої зважі. Дозволяє визначити локалізацію, розміри, форму дивертикула, моторні порушення органу та стан навколишніх його анатомічних структур.
- Езофагоскопія. Ендоскопічна діагностика є додатковим способом дослідження, застосовується при труднощах діагностики і підозрі на рак, свищ стравоходу у зв'язку з високим ризиком прободіння дивертикула. Дозволяє точно визначити розміри та форму освіти, стан слизової оболонки органу.
Диференційна діагностика в ранньому періоді хвороби проводиться з хронічним фарингітом, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. На наступних стадіях дивертикул Ценкера диференціюють з доброякісними і злоякісними утвореннями, рубцевими звуженнями стравоходу, езофагітом.
Кадр з рентгеноскопічного дослідження стравоходу з барієвою зважшю. Дивертикул Ценкера.
Лікування дивертикула Ценкера
Тактика лікування залежить від стадії захворювання і наявності ускладнень. На початкових етапах хвороби проводять консервативне лікування. Пацієнтам призначають щадну дієту, дробове харчування 5-6 разів на день. Їжу рекомендовано приймати у вертикальному положенні і ретельно пережовувати. Перед їжею доцільно випити 1-2 чайні ложки оливкової або соняшникової олії, після їжі - прополоскати рот теплою водою або слабким розчином антисептика.
На 2, 3 стадіях хвороби і при наявності ускладнень показано хірургічне лікування. За два дні до операції призначають спеціальну дієту і ретельно промивають дивертикул за допомогою зонда або катетера. На сьогоднішній момент для лікування хвороби запропоновано кілька видів хірургічних втручань:
- Відкриті дії. При невеликих розмірах освіти виконують інвагінацію дивертикула в просвіт стравоходу і ушивання езофагеальної стінки. У деяких випадках для кращого відтоку вмісту дивертикулярний мішок фіксують до надкістки під'язичної кістки (дивертикулопексія). Радикальним методом лікування є одномоментна дивертикулектомія, що полягає в накладенні П-подібних швів на шийку дивертикула і відсіканні мішка.
- Ендоскопічна методика. Через езофагоскоп під контролем зору розсікають «місток» між стравоходом і дивертикулом і кліпують дефект, що утворився. Перевага даної операції в більш короткому періоді реабілітації та відсутності рубця на шкірі.
Прогноз і профілактика
Прогноз дивертикула Ценкера залежить від ступеня тяжкості патології, розмірів освіти, наявності ускладнень. При своєчасному призначенні дієти або проведенні операції прогноз сприятливий. Значне збільшення освіти, розвиток ускладнень може стати причиною серйозних наслідків (медіастиніт, асфіксія) аж до летального результату. Профілактика полягає в грамотному лікуванні гострих і хронічних захворювань стравоходу, дотриманні основ раціонального харчування, ретельному пережовуванні їжі. При наявності перших симптомів хвороби (какосмія, відрижка, утруднення ковтання) рекомендовано огляд гастроентеролога.
