Анембріонія - це різновид завмерлої вагітності, при якій після запліднення та імплантації яйцеклітина не розвивається в ембріон, але зберігається порожнє плодне яйце. Вагітність не прогресує, тому поступово зникають ознаки токсикозу та інші ранні симптоми у вигляді сонливості, болів у молочних залозах, перепадів настрою. Анембріонія діагностується за результатами УЗД органів малого тазу на 5-му тижні вагітності, може підтверджуватися за допомогою аналізів крові на ХГЧ, альфа-фетопротеїн. Специфічне лікування полягає у видаленні залишків ембріона медикаментозним шляхом або за допомогою вакуум-аспірації.
Загальна інформація
Анембріонія, або непохитний занос, може бути наслідком початкової відсутності ембріона в порожнині матки або його загибелі в терміні до 5 тижнів. У жінок з діагностованою вагітністю в середньому кожна п'ята закінчується мимовільним абортом або припиняє розвиток. Самостійне випорожнення порожнини матки відбувається у 53% протягом 2-х тижнів після діагностованої анембріонії. Якщо не видалити залишки плодного яйця в цей термін, то у 2,5% виникає кровотеча або інфекційно-запальні ускладнення, які вимагають кюретажу і подальшого лікування. Плодне яйце при анембріонії може затримуватися в матці на термін більше 2-х тижнів, однак при цьому з'являються симптоми, які вимагають хірургічної допомоги.
Анембріонія
Причини анембріонії
Точні причини цієї патології встановити складно, їх припускають ретроспективно на підставі додаткових симптомів і обстеження жінки. Причиною анембріонії можуть бути захворювання матері, а також дія різних зовнішніх і внутрішніх патологічних факторів. Основний ризик втрати вагітності виникає на невеликому терміні, коли відбувається перший поділ бластомерів, імплантація зародку в слизову матки. Причини анембріонії можуть полягати в таких порушеннях:
- Генетичні та хромосомні відхилення. Є основною причиною втрати вагітності на ранніх термінах. Хромосомальні аномалії виникають як на етапі запліднення при проникненні в яйцеклітину двох сперматозоїдів, так і на наступних етапах ділення клітин. Чим старший вік матері, тим вищий шанс виникнення хромосомних аберацій.
- Патологія ендометрія. Причиною анембріонії може бути хронічний ендометрит і синдром регенераторно-пластичної недостатності ендометрія. При хронічному запаленні відбуваються імунні зміни, які знижують рецептивні властивості слизової оболонки, призводять до сладжування еритроцитів у формованих ворсинах хоріону та утворення мікротромбів.
- Анатомічні порушення. Передумовою можуть бути вроджені вади розвитку матки або придбані структурні зміни, які викликані синехіями, міоматозними вузлами, поліпами. Ці патології супроводжують ознаки гормональних порушень, зміну рецептивності ендометрія.
- Хвороби згортаючої системи. Тромбофілія, яка виникає на тлі антифосфоліпідного синдрому або недостатності гемостазу, призводить до формування тромбів у міжворсінчатому просторі. Харчування ембріона порушується, що викликає його загибель на початку вагітності.
Анембріонія пов'язана із загибеллю ембріона і порушенням інертності матки, що призводить до затримки в порожності порожнього плодного яйця. Основні причини ареактивності міометрія такі:
- Щільне прикріплення ембріона. Глибока інвазія ворсин хоріону відбувається при структурно-функціональній неповноцінності ендометрія. Інша причина - незавершена прегравідарна трансформація в зоні імплантації і висока проліферативна активність ворсин хоріону.
- Імунна недостатність. Тканини ембріона є для материнського організму наполовину чужорідними, тому в нормі за участю прогестерону відбувається придушення імунних реакцій відторгнення. Причини збереження плодного яйця при анембріонії пов'язані з імунологічною ареактивністю міометрія до продуктів зачаття.
- Порушення скорочувальної функції. Відторгнення порожнього яйця не відбувається при хронічних запальних захворюваннях матки через порушення формування рецепторів до утеротонічних речовин. Часта причина - біохімічні дефекти метаболізму в тканинах матки.
- Брак фолатів. Фолієва кислота бере участь у поділі ДНК клітин. При її дефіциті в ранні терміни вагітності відбувається порушення розбіжності хромосом, їх неправильне розташування. Також при нестачі фолатів збільшується чутливість до радіаційного впливу.
Патогенез
На 7-8 добу після запліднення відбувається імплантація ембріона в стінку матки, трофобласть активно продукує ХГЧ, необхідний для збереження вагітності. До 3-го тижня розвитку в ембріона формуються позазародишеві органи - хорион, жовточний мішок і амніон. Трохи пізніше починає битися серце, але за допомогою апарату УЗД це можна помітити після 5 тижня гестації. Якщо відбувається порушення кровотоку в місці імплантації, зародок гине і поступово редукується. Але плодний бульбашка під дією шлейфу високих гормонів вагітності продовжує візуалізуватися. При порушенні скоротимості матки не відбувається його відторгнення і вигнання.
Морфологічне дослідження ендометрія після кюретажу при анембріонії показує, що децидуальний шар клітин дистрофічно змінений. У ньому часто виявляється лімфоїдна інфільтрація, осередок строми, розширені залози зі сплощеними епітеліальними клітинами. Ворсини хориону збільшуються, вистилаючий їх епітелій витончується і розташовується в один шар синтиціотрофобласту. Цитотрофобласт місцями відсутній.
Класифікація
Анембріонію класифікують за результатами ультразвукового дослідження, яке дозволяє визначити розмір плодного яйця і його вміст. Розмір матки не впливає на вигляд анембріонії, але враховується при визначенні терміну гестації. Виділяють два типи відсутності ембріона:
- 1 тип. Середній діаметр плодного яйця 2-2,5 см, зародок не візуалізується. Розмір матки відповідає 5-7 тижню вагітності, що не відповідає терміну за першим днем останньої менструації. При динамічному спостереженні збільшення розмірів не відбувається.
- 2 тип. Плодне яйце продовжує рости, але ембріона немає. Іноді спостерігаються його залишки у вигляді тонкої гіперехогенної смужки. Анембріонія цього типу може зберігатися до 11 тижня, яйце досягає розміру 4,5-5 см.
Симптоми анембріонії
При вагітності, що нормально розвивається, до 5-6 тижня присутні багато ознак гестації: симптоми токсикозу, нагрубування молочних залоз, сонливість або безсоння, перепади настрою. При формуванні анембріонії вагітна може помітити, що в якийсь момент стала відчувати себе краще, зникла ранкова нудота, немає огиди до запахів і гіперсалівації. Відновлюється нормальний апетит. Потім молочні залози втрачають болючість і підвищену чутливість, стають м'якими. Але ці ознаки не завжди можуть вказати на анембріонію. Такі ж симптоми характерні і для завмерлої вагітності.
Ускладнення
Жінки, які своєчасно не звертаються до гінеколога з ознаками вагітності або їх зникненням, можуть зіткнутися з важкими ускладненнями. При збереженні порожньої плодної бульбашки в матці до 2 тижнів і більше виникає запальна реакція, з'являються симптоми гострого ендометриту. Підвищується температура, з вологолища з'являються серозно-слизові виділення, турбують ознаки інтоксикації - слабкість, головний біль. За відсутності лікування або несвоєчасного початку гостре запалення може перейти на м'язовий шар, навколоматочну клітковину, а у важких випадках призвести до перитоніту. Якщо лікування не проводилося, розвивається хронічний ендометрит.
Ознакою відторгнення залишків ембріона з матки служить поява кров'янистих виділень зі статевих шляхів. Але при недостатній скоротимості матки, порушеннях гемостазу розвивається кровотеча. Завершитися самостійно воно не може, тому потрібна медична допомога. Наслідком кровотечі стає інфікування порожнини матки, анемія. Ускладнюється анембріонія подальшим звичним невиношуванням вагітності, вторинним безпліддям.
Діагностика
Обстеження і вибір методу лікування при анембріонії здійснює лікар акушер-гінеколог. Фізикальний огляд не дає точних відомостей про патологію, лабораторні методи також неспецифічні. Найбільш точні дані можна отримати при вагінальному УЗД малого тазу. Алгоритм обстеження включає:
- Гінекологічний огляд. Ознаки патології помітити не завжди можливо, іноді при дворучному дослідженні може визначатися відставання розмірів матки, її розм'якшення. Приєднання запалення характеризується появою серозно-сукровічних виділень з шийки матки.
- Лабораторні дослідження. ХГЧ в крові падає в 6-8 разів нижче норми для терміну гестації. Альфа-фетопротеїн збільшується в 1,5 рази і більше, але не є ознакою тільки анембріонії, аналогічні зміни відбуваються при завмерлій вагітності. Трофобластичний глікопротеїн зменшується в 6-18 разів, що говорить про загибель клітин синцитіотрофобласту. Концентрація прогестерону може зберігатися на колишньому рівні, а естрогени знижуються.
- Інструментальні методи. Інформативно УЗД вагінальним датчиком. Ознаками анембріонії є плодне яйце від 25 мм і більше і відсутність в ньому ембріона. Якщо через 2 тижні при повторному УЗД не виявляється серцебиття, то виставляється діагноз анембріонії.
Для правильної оцінки результатів ультразвукове дослідження проводять у динаміці. Якщо у плоду в 5 тижнів не зафіксовано серцебиття, не можна однозначно сказати, що визначена анембріонія. Відсутність жовточного мішка є несприятливою прогностичною ознакою, яка відповідає можливій анембріональній вагітності.
Лікування анембріонії
Лікування направлено на евакуацію з порожнини матки залишків плодного яйця. Це можна зробити медикаментозним і хірургічним способом. Останній застосовується частіше, але він пов'язаний з додатковим ризиком інфікування і приєднання ускладнень. ВООЗ рекомендує як основний спосіб лікування анембріонії використовувати медикаментозний аборт.
Медикаментозне лікування
Медикаментозне переривання гестації проводиться при симптомах анембріонії до 83 дня вагітності. Для процедури послідовно застосовуються міфепристон і мізопростол. Дозування останнього підбирається індивідуально і залежить від терміну гестації за останньою менструацією. Кровотеча, яка означає вихід залишків ембріона, виникає на другу добу. Жінка повинна з'явитися на прийом через 14 днів після прийому останньої таблетки для оцінки загального стану та ефективності процедури.
У медикаментозного аборту мало протипоказань. Його можна застосовувати при інфекціях статевих шляхів без попередньої санації. Не рекомендується метод при бронхіальній астмі, наявності патологій серцево-судинної системи, порушенні згортання крові і у жінок, які палять. Ускладненнями медикаментозного аборту можуть бути больовий синдром, кровотеча і неповний аборт, який потребує використання хірургічних методів лікування.
Хірургічне лікування
Оптимальним і менш травматичним способом серед хірургічних методів вважається вакуум-аспірація. При анембріонії її можна використовувати до 12 тижня вагітності, оскільки плодне яйце залишається невеликого розміру. Перед процедурою необхідно дослідити мазок на ступінь чистоти вологолища. При ознаках запалення проводиться санація місцевими засобами. Вакуум-аспірація поводиться в амбулаторних умовах, госпіталізація у відділення гінекології не потрібна. Після процедури є ймовірність інфекційних ускладнень, кровотечі та збереження залишків ембріональних тканин, що може вимагати проведення вискаблювання.
Для кюретажу порожнини матки жінка госпіталізується в гінекологічне відділення після попереднього обстеження. Процедура проводиться під загальною анестезією і вимагає спостереження медперсоналу протягом декількох днів після неї. У післяопераційному періоді обов'язково призначається антибіотикопрофілактика, щоб знизити ризик інфекційних ускладнень, утеротоніки для поліпшення скоротимості матки.
Реабілітація
Одиничний випадок анембріонії не становить небезпеки, але при його повторенні або іншому типі переривання гестації на маленькому терміні необхідно ретельне обстеження та реабілітація. У більшості жінок є виражені симптоми хронічного ендометриту або спостерігається його латентна течія. Тому призначаються антибіотики широкого спектру дії.
Для корекції метаболічних і функціональних порушень в ендометрії застосовують протизапальні препарати, ферменти, імуномодулятори, призначають курси фізіотерапії. Для відновлення гормональної регуляції протягом 3-6 місяців застосовують комбіновані оральні контрацептиви. Планування нової вагітності проводиться після ретельної прегравідарної підготовки.
Прогноз і профілактика
Для життя жінки і подальшої реалізації репродуктивної функції прогноз сприятливий. Після відновлення ендометрія та усунення можливих причин патології можна планувати зачаття. Для профілактики анембріонії необхідно остерігатися дії зовнішніх несприятливих факторів, уникати вживання токсичних речовин, алкоголю, куріння. При підозрі на статеві інфекції їх потрібно своєчасно лікувати. Жінкам за 2 місяці до зачаття необхідно починати приймати фолієву кислоту і продовжувати курс до кінця першого триместру.
