Абсцес черевної порожнини (Отграниченный перитонит)

Абсцес черевної порожнини - це обмежений гнійник у черевній порожнині, укладений у піогенну капсулу. Особливості клініки залежать від локалізації і величини гнійного вогнища; загальними проявами абсцесу черевної порожнини служать біль і локальна напруга м'язів живота, лихоманка, кишкова непрохідність, нудота та ін. Діагностика абсцесу включає оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, УЗД і КТ черевної порожнини. Лікування полягає у розтині, дренуванні та санації гнійника; масивної антибактеріальної терапії.

Загальна інформація

У широкому сенсі до абсцесів черевної порожнини в абдомінальній хірургії відносять внутрішньогрюшинні (інтраперитонеальні), забрюшинні (ретроперитонеальні) та інтраорганні (внутрішньоорганні) абсцеси. Внутрішньобрюшинні і забрюшинні гнійники, як правило, розташовуються в області анатомічних каналів, кишень, сумок черевної порожнини і клітинних просторах ретроперитонеальної клітковини. Внутрішньоорганні абсцеси черевної порожнини частіше утворюються в паренхімі печінки, підшлункової залози або стінках органів.

Пластичні властивості черевики, а також наявність зрощень між її парієтальним листком, сальником і органами, сприяють відмежуванню запалення і формуванню своєрідної піогенної капсули, що перешкоджає поширенню гнійного процесу. Тому абсцес черевної порожнини ще називають «відмежованим перитонітом».

Абсцес черевної порожнини

Причини

У 75% випадків абсцеси розташовуються внутрішньо- або забрюшинно; у 25% - внутрішньоорганно. Піогенна флора абсцесів частіше полімікробна, що поєднує аеробні (кишкову паличку, протей, стафілококи, стрептококи та ін.) і анаеробні (клостридії, бактероїди, фузобактерії) мікробні асоціації. Причини абсцесу:

• Перитоніт. У більшості випадків формування абсцесів черевної порожнини пов'язане з вторинним перитонітом, що розвивається внаслідок потрапляння у вільну черевну порожнину кишкового вмісту при перфоративному апендициті; крові, випоту і гною при дренуванні гематом, неспроможності ^ омозів, післяопераційному панкреонекрозі, травмах тощо. Типовими місцями локалізації служать великий сальник, брижийка, малий таз, поперекова область, піддіафрагмальний простір, поверхня або товща тканин паренхіматозних органів.
• Інфекційні процеси в малому тазу. Причиною абсцесу можуть виступати гнійні запалення жіночих геніталій - гострий сальпінгіт, аднексит, параметрит, піовар, піосальпінкс, тубооваріальний абсцес.
• Захворювання органів ЖКТ. Зустрічаються абсцеси черевної порожнини, обумовлені панкреатитом: у цьому випадку їх розвиток пов'язаний з дією ферментів підшлункової залози на навколишню клітковину, що викликає виражену запальну реакцію. У деяких випадках абсцес черевної порожнини розвивається як ускладнення гострого холециститу або прободіння виразки шлунка і 12-перстної кишки, хвороби Крона.
• Інфекції забрюшинного простору. Псоас-абсцес може бути наслідком остеомієліту хребта, туберкульозного спондиліту, паранефриту.

Класифікація

По провідному етіофактору розрізняють мікробні (бактеріальні), паразитарні та некротичні (абактеріальні) абсцеси черевної порожнини.

Відповідно до патогенетичного механізму виділяють посттравматичні, післяопераційні, перфоративні та метастатичні гнійники.

За розташуванням відносно черевики абсцеси діляться на забрюшинні, внутрішньогрюшинні і поєднані; за кількістю гнійників - одиночні або множинні.

По локалізації зустрічаються:

• піддіафрагмальні,
• міжкишкові,
• апендикулярні,
• тазові (абсцеси дугласового простору),
• пристінкові
• внутрішньоорганні абсцеси (внутрішньобрижейкові, абсцеси підшлункової залози, печінки, селезінки).

Симптоми

На початку захворювання при будь-якому вигляді абсцесу черевної порожнини превалює загальна симптоматика: інтоксикація, що інтермітує (перемежається) лихоманка з гектичною температурою, ознобами, тахікардією. Часто відзначається нудота, порушення апетиту, блювота; розвивається паралітична кишкова непрохідність, визначається виражена хворобливість в зоні гнійника, напруга черевних м'язів.

Симптом напруги м'язів живота найбільш виражений при абсцесах, що локалізуються в мезогастрії; гнійники піддіафрагмальної локалізації, як правило, протікають зі стертою місцевою симптоматикою. При піддіафрагмальних абсцесах може турбувати біль у підребер'ї на вдиху з іррадіацією в плече і лопатку, кашель, задишка.

Симптоми тазових абсцесів включають абдомінальні болі, почастішання сечовипускання, пронос і тенезми внаслідок рефлекторного подразнення сечового міхура і кишечника. Для забрюшинних абсцесів характерна локалізація болю в нижніх відділах спини; при цьому інтенсивність болю посилюється при згинанні нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі. Вираженість симптоматики пов'язана з величиною і локалізацією гнійника, а також з інтенсивністю проведеної протимікробної терапії.

Діагностика

Зазвичай при первинному огляді абдомінальний хірург звертає увагу на вимушене становище пацієнта, яке він приймає для полегшення свого стану: лежачи на боці або спині, напівсидячи, зігнувшись тощо. Для підтвердження діагнозу проводяться такі діагностичні процедури:

• Об'єктивне обстеження. Мова суха, обкладена сіроватим нальотом, живіт незначно надуть. Пальпація живота виявляє болючість у відділах, що відповідають локалізації гнійної освіти (у підребер'ї, глибині тазу тощо). Наявність піддіафрагмального абсцесу характеризується асиметрією грудної клітини, випинаємо міжреберій і нижніх ребер.
• Рентгенологічні дослідження. Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виявити додаткову освіту з рівнем рідини. При контрастному дослідженні ЖКТ (рентгенографії стравоходу і шлунка, іррігоскопії, фістулографії) визначається відтіснення шлунка або петель кишечника інфільтратом. При неспроможності післяопераційних швів контрастна речовина надходить з кишечника в порожнину абсцесу.
• Інші візуалізаційні методики. УЗД черевної порожнини найбільш інформативно при абсцесі верхніх її відділів. При складнощах диференційної діагностики показано проведення КТ, діагностичної лапароскопії.
• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, нейтрофілез, прискорення СОЕ.

Лікування абсцесу черевної порожнини

Хірургічне лікування проводиться під прикриттям антибактеріальної терапії (аміноглікозидів, цефалоспоринів, фторхінолонів, похідних імідазолу) для придушення аеробної та анаеробної мікрофлори. Принципи оперативного лікування всіх видів абсцесів полягають у розтині та дренуванні, проведенні адекватної санації. Доступ визначається локалізацією гнійника: піддіафрагмальні абсцеси розкривають позабрюшинно або надмірно; абсцеси дугласового простору - трансректально або трансвагінально; псоас-абсцеса - з люмботомічного доступу тощо.

Лапароскопічне дренування абсцесу черевної порожнини

При наявності множинних абсцесів виконується широкий розтин черевної порожнини. Після операції залишають дренаж для активної аспірації і промивання. Невеликі одиночні піддіафрагмальні абсцеси можуть бути дреновані надкожно під ультразвуковим наведенням. Однак при неповній евакуації гною велика ймовірність рецидиву гнійника або його розвитку в іншому місці субдіафрагмального простору.

Прогноз і профілактика

При одиночному абсцесі прогноз частіше сприятливий. Ускладненнями абсцесу може з'явитися прорив гною у вільну плевральну або черевну порожнину, перитоніт, сепсис. Профілактика вимагає своєчасного усунення гострої хірургічної патології, гастроентерологічних захворювань, запальних процесів з боку жіночої статевої сфери, адекватного ведення післяопераційного періоду після втручань на органах черевної порожнини.