Жовтяниця новонароджених

Жовтухою називають жовте або іктеричне фарбування видимих слизових оболонок і шкіри за рахунок накопичення білірубіну в крові. У новонароджених фарбування настає при досягненні рівня загального білірубіну від 70 мкмоль/л, а для недоношених - 50 мкмоль/л.

Частіше зустрічається фізіологічна жовтяниця у новонароджених, що розвивається в перші 3 доби після народження. Лікарі відносять даний стан до прикордонних, які не потребують лікування.

Небезпечно це стан токсичною дією вільного (не пов'язаного) білірубіну на органи центральної нервової системи.

Такі діти схильні до розвитку ядерної жовтяниці, або білірубінової енцефалопатії. Вона зустрічається тільки у новонароджених дітей і призводить до тяжких наслідків: дитячому церебральному паралічу та розумовій відсталості.

Класифікація захворювання

У періоді новонародженості розрізняють кілька видів жовтяниці:

1. Непряма або некон'югована гіпербілірубінемія. Понад 85% від загальної кількості білірубіну припадає на непрямий;
2. Кон'югована або пряма гіпербілірубінемія, коли на частку прямого білірубіну припадає 15% і більше від рівня загального білірубіну; кон'югаційна жовтяниця у новонароджених може свідчити про спадкові захворювання;
3. Гемолітична жовтяниця;
4. Паренхімтозна жовтяниця;
5. Механічна (обтураційна) жовтяниця.

Фізіологічна жовтяниця в періоді новонародженості називається транзиторною, розвивається у 60% доношених здорових дітей на 2-3 добу. При цьому рівень білірубіну у недоношених дітей досягає 85-103 мкмоль/л і у доношених - 51-60 мкмоль/л.

Прийнято ділити розвиток жовтяниці на фази:

• У перші п'ять діб після народження відносно швидко зростає фракція прямого білірубіну в крові;
• У другій фазі відбувається помірне зниження незв'язаного білірубіну до 50 мкмоль/л протягом 11-14 діб життя новонародженого.

Рідко друга фаза може тривати до місяця. Це пов'язано з функціональною зрілістю дитини і з типом вигодовування (довше жовтяниця тримається при грудному вигодовуванні).

Фарбування шкірних покривів немовляти відбувається закономірно: по черзі фарбуються обличчя, шия, тіло і кінцівки.

Зникнення жовтушного фарбування спостерігається в зворотному порядку: кінцівки, тулуб, шия і обличчя. Деякі фактори сприяють пролонгуванню жовтяниці: нестача грудного молока у матері або, навпаки, жовтяниця іноді пов'язана з впливом молока матері на організм малюка.

Причини захворювання

Причини жовтяниці у новонароджених різні:

1. У пологах стався великий викид червоних клітин крові;
2. Спочатку висока кількість фетального гемоглобіну в крові новонародженого;
3. Швидкий розпад фетального гемоглобіну після пологів;
4. Нестача ферментів печінки, які беруть участь у кон'югації непрямої фракції білірубіну;
5. Неправильний режим вигодовування грудної дитини.

Фізіологічна жовтяниця у новонароджених має свої характеристики:

• Вона з'являється зовні через 48 годин (2 діб) після народження;
• Рівень білірубіну не доходить до критичного значення, яке здатне викликати розвиток білірубінової енцефалопатії;
• Загальний стан новонародженого залишається задовільним.

У дітей, які вигодовуються грудним молоком матері, найвищий рівень білірубіну спостерігається на 4-5 добу, оскільки в перші дні вони отримують менше рідини через лактацію, що не встала.

У недоношених дітей ступінь вираженості жовтяниці залежить в першу чергу від зрілості дитини і патологій у матері під час вагітності, а не від ваги новонародженого. Частота жовтяниці вища серед дітей, які отримали родову травму, у дітей з багатоплідної вагітності і від матерів, які страждають на цукровий діабет.

Лікування жовтяниці у новонароджених

Основним методом лікування фізіологічної жовтяниці залишається часте годування, прикладання до грудей на вимогу, іноді доводиться будити таких дітей для годування. Матері, що годує, рекомендується налагодити питний режим. Не мале значення віддається правильному харчуванню та відпочинку матері.

Дитині, яка отримує грудне молоко, не рекомендується давати жодних її замінників, оскільки вважається, що материнське молоко здатне забезпечити всі потреби немовляти і сприяти якнайшвидшій нормалізації рівня білірубіну.

Якщо ж загальний стан дитини стає незадовільним, жовтяниця наростає, то рекомендується визначити рівень білірубіну. Якщо жовтяниця розвинулася після 8 діб життя новонародженого або триває більше 2 тижнів, слід встановити справжню причину даного стану.

Лікування гіпербілірубінемії має свої принципи:

1. Першим кроком є усунення причин підвищення рівня токсичного білірубіну крові;
2. Слід вжити заходів щодо попередження подальшого зростання рівня токсичного білірубіну;
3. Застосовувати методи, що сприяють якнайшвидшому виведенню зайвого білірубіну з крові.

До таких методів відносять фототерапію і замінне переливання крові, яке показано новонародженим, у яких встановлено резус-конфлікт або несумісність по групі крові з матір'ю.

Остаточне рішення про застосування даного методу приймається після вивчення детального анамнезу, отримання результатів аналізу крові на наявність і рівень антитіл, при наявності клінічних ознак наростання білірубіну зі швидкістю 17 мкмоль/л/год, і при показатеяхи білірубіну нижче 110 мкмоль/л в пуповинній крові.

• Фототерапія застосовується при жовтяниці у новонароджених вже протягом 30 років. При правильному проведенні даний метод не несе за собою негативних наслідків. У всьому світі фототерапія є основною методикою при лікуванні даного стану у новонароджених.
• Заснований метод на переході жиророзчинної форми білірубіну, що є токсичним для мозку, у водорозчинну нетоксичну форму, яка легко покидає організм. Даний процес проходить під впливом ультрафіолетових променів.
• Більший ефект досягається шляхом збільшення освітлюваної площі тіла дитини. Тому такі діти зазвичай повністю роздягнені, але для збереження тепла знаходяться в кувезах.
• Під впливом світла білірубін розпадається на нетоксичні фракції. Основною з них є люмірубін. За 12 годин він повністю залишає організм дитини з каловими масами і сечею.
• Іноді під час фототерапії у новонародженого відзначається частий рідкий стілець, лушкування шкірних покривів, надмірна сонливість. Після припинення даної процедури вищеописані явища проходять без сліду.
• Дія синьої частини спектра світлової хвилі є токсичною, тому дитині закривають очі спеціальними окулярами і статеві органи темною тканиною.
• Щоб опромінення зачіпало найбільшу площу тіла дитини, їй слід кожні 2 години змінювати положення.

Поки зберігаються показання до фототерапії, її необхідно проводити з регулярними проміжками. Найбільш прийнятним режимом для більшої частини новонароджених є чергування фототерапії і перерв на годування.

Безперервний режим фототерапії рекомендований у тому випадку, якщо спостерігається критичний рівень білірубіну або його інтенсивне наростання.

Середня тривалість терапії становить від 1 до 3 діб.

Ефект від лікування оцінюється не тільки за зовнішніми даними про фарбування шкіри, а й за лабораторними показниками. Новонародженому необхідно контролювати рівень білірубіну за допомогою аналізу крові до 2-3 разів на добу. За перші 12-24 години від початку сеансів фототерапії у дитини в організмі відбувається стабілізація рівня непрямого білірубіну.

Цей метод має протипоказання: патологія печінки та обтураційна жовтяниця.

В даний час є альтернатива фототерапії - оптоволоконний метод. Дитина пеленається в ковдру, що містить оптоволоконний шар. Саме він має прямий вплив на шкірні покриви. Плюсом методу є можливість вільного годування дитини, її можна носити на руках.

Варто пам'ятати, що оптоволоконна терапія дає трохи менший ефект, ніж традиційна фототерапія у доношених дітей.

Найбільш ефективною виявляється комбінація обох методів.

Після того як дитина і мати випишуться з пологового будинку, матері рекомендують прогулянки з малюком під непрямим сонячним світлом, часте годування грудним молоком (на вимогу). Слід пам'ятати, що маладенця, який перебуває на фототерапії, слід будити для чергового годування.