Жовчнокам "яна хвороба (Холелітіаз)

Жовчнокам'яна хвороба - це захворювання, що супроводжується утворенням каменів у жовчному міхурі (холецистолітиаз) або в жовчних протоках (холедохолітиаз). Камені утворюються в результаті осадження жовчних пігментів, холестерину, деяких типів білків, солей кальцію, інфікування жовчі, її застою, порушення ліпідного обміну. Хвороба може супроводжуватися болями в правому підребер'ї, жовчною колікою, жовтяницею. Потрібне оперативне втручання. Патологія може ускладнитися холециститом, утворенням свищів, перитонітом.

Загальна інформація

Жовчнокам'яна хвороба - захворювання, що характеризується розладом синтезу і циркуляції жовчі в гепатобіліарній системі в результаті порушення холестеринового або білірубінового обмінів, наслідок чого формуються камені (конкременти) в жовчних протоках і жовчному міхурі. Патологія небезпечна розвитком важких ускладнень, що мають високу ймовірність летального результату. Захворювання набагато частіше розвивається у жінок. Лікування здійснюють фахівці у сфері клінічної гастроентерології та абдомінальної хірургії.

Причини

У разі порушення кількісного співвідношення компонентів жовчі в організмі відбувається формування твердих утворень (пластівців), які з плином захворювання розростаються і зливаються в камені. Найбільш часто зустрічається холелітиаз при порушеному обміні холестерину (надлишковому його вмісті в жовчі). Перенасичена холестерином жовч називається літогенною. Надлишок холестерину утворюється внаслідок таких факторів:

• При ожирінні та вживанні великої кількості холестериновмісних продуктів.
• При зниженні кількості жовчних кислот, що надходять у жовч (знижена секреція при естрогенії, депонування в жовчному міхурі, функціональна недостатність гепатоцитів).
• При зниженні кількості фосфоліпідів, які подібно жовчним кислотам не дають холестерину і білірубіну переходити в твердий стан і осідати.
• При застійних явищах в системі циркуляції жовчі (згущення жовчі внаслідок всмоктування в жовчному міхурі води і жовчних кислот).

Застій жовчі в свою чергу може мати механічний і функціональний характер. При механічному застої має місце перешкоджання відтоку жовчі з бульбашки (пухлини, спайки, перегини, збільшення прилеглих органів і лімфовузлів, рубці, запалення з набряком стінки, стріктури). Функціональні порушення пов'язані з розладом моторики жовчного міхура і жовчевиводних шляхів (дискінезія жовчевиводних шляхів за гіпокінетичним типом). Також до розвитку жовчнокам'яної хвороби можуть вести інфекції, запалення органів біліарної системи, алергічні реакції, аутоімунні стани.

Факторами ризику розвитку жовчнокам'яної хвороби є літній і старечий вік, прийом медикаментів, що втручаються в обмін холестерину і білірубіну (фібрати, естрогени в менопаузу, цефтріаксон, окреотид), генетичні фактори (жовчнокам'яна хвороба у матері), порушення харчування (ожирів)

Ймовірність розвитку патології підвищують множинні вагітності, обмінні захворювання (цукровий діабет, ферментопатії, метаболічний синдром), захворювання органів шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона, дивертикули дванадцятипалої кишки і жовчного протоку, інфекція жовчевивідних шляхів), постоперація

Патанатомія

Жовчні камені різноманітні за розміром, формою, їх може бути різна кількість (від одного конкремента до сотні), але всі вони підрозділюються за своєю переважною компонентом на холестеринові та пігментні (білірубінові).

Холестеринові камені жовтого кольору складаються з нерозчиненого холестерину з різними домішками (мінерали, білірубін). Практично переважна більшість каменів мають холестеринове походження (80%). Пігментні камені темно-коричневого аж до чорного кольору формуються при надлишку білірубіну в жовчі, що трапляється при функціональних порушеннях печінки, частому гемолізі, інфекційних захворюваннях жовчних шляхів.

Класифікація

Згідно сучасної класифікації жовчнокам'яна хвороба підрозділюється на три стадії:

• Початкова (докамінна). Характеризується змінами у складі жовчі) клінічно не проявляється, виявити можна при біохімічному аналізі складу жовчі.
• Формування каменів. Латентне камненосительство також протікає безсимптомно, але при інструментальних методах діагностики можливе виявлення конкрементів у жовчному міхурі.
• Клінічних проявів. Характеризується розвитком гострого або хронічного калькульозного холециститу.

Іноді виділяють четверту стадію - розвитку ускладнень.

Симптоми жовчнокам "яної хвороби

Симптоматик проявляється залежно від локалізації каменів і їх розмірів, вираженості запальних процесів і наявності функціональних розладів. Характерний больовий симптом при ЖКЛ - жовчна або печінкова коліка - виражена гостра раптово виникає біль під правим ребром ріжучого, колючого характеру. Через пару годин біль остаточно концентрується в області проекції жовчного міхура. Може іррадувати в спину, під праву лопатку, в шию, в праве плече. Іноді іррадіація в область серця може викликати стенокардію.

Біль частіше виникає після вживання гострих, пряних, смажених, жирних продуктів, алкоголю, стресу, важкого фізичного навантаження, тривалої роботи в похилому становищі. Причини больового синдрому - спазм мускулатури жовчного міхура і протоків як рефлекторна відповідь на подразнення стінки конкрементами і в результаті перерозтягнення міхура надлишком жовчі при наявності обтурації в жовчевиводних шляхах. Глобальний холестаз при закупорці жовчного протоку: розширюються жовчні протоки печінки, збільшуючи орган в обсязі, що відкликається больовою реакцією переростягнутої капсули. Такий біль має постійний тупий характер, часто супроводжується відчуттям тяжкості в правому підребер'ї.

Супутні симптоми - нудота (аж до блювоти, яка не приносить полегшення). Блювота виникає як рефлекторна відповідь на подразнення навколосочкової області ДПК. Якщо запальний процес захопив тканини підшлункової залози, блювота може бути частою, з жовчю, неприборканою. Залежно від вираженості інтоксикації відзначається підвищення температури від субфебрильних цифр до вираженої лихоманки. При закупорці конкрементом загального жовчного протоку і непрохідності сфінктера Одді спостерігається обтураційна жовтяниця і знецінення кала.

Ускладнення

Найбільш частим ускладненням ЖКГ є запалення жовчного міхура (гостре і хронічне) і обтурація жовчевиводних шляхів конкрементом. Закупорка просвіту жовчних шляхів у підшлунковій залозі може викликати гострий біліарний панкреатит. Також частим ускладненням жовчнокам'яної хвороби вважається запалення жовчевивідних протоків - холангіт.

Діагностика

При виявленні симптоматики печінкової коліки пацієнта направляють на консультацію гастроентеролога. Фізикальне обстеження хворого виявляє характерні для присутності конкрементів у жовчному міхурі симптоми: Захар'їна, Ортнера, Мерфі. Також визначається хворобливість шкіри і напруга м'язів черевної стінки в області проекції жовчного міхура. На шкірі відзначають ксантеми, при обтураційній жовтяниці характерний жовто-коричневатий колір шкіри і склер.

Загальний аналіз крові в період клінічного загострення показує ознаки неспецифічного запалення - лейкоцитоз і помірне підвищення СОЕ. Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити гіперхолестеринемію і гіпербілірубінемію, підвищення активності лужної фосфатази. При холецистографії жовчний міхур збільшено, має вапняні включення в стінках, добре видно наявні всередині каміння з звісткою.

Максимально інформативним і найбільш широко застосовуваним методом дослідження жовчного міхура є УЗД черевної порожнини. Воно точно показує наявність ехонепроникних утворень - каменів, патологічні деформації стінок міхура, зміни його моторики. На УЗД добре видно наявність ознак холециститу. Також візуалізувати жовчний міхур і протоки дозволяє і МРТ і КТ жовчевиводних шляхів. Інформативні в плані виявлення порушень циркулювання жовчі сцинтиграфія біліарної системи та ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

КТ органів черевної порожнини. Великий слоїстий конкремент у жовчному міхурі, симптом «мішені»

Лікування жовчнокам "яної хвороби

Виявлення присутності каменів у жовчному міхурі без наявності ускладнень, як правило, не потребує специфічного лікування - вдаються до так званої вичікувальної тактики. Якщо розвивається гострий або хронічний калькульозний холецистит, видалення жовчного міхура, як джерела каменеутворення. Оперативне втручання (холецистотомія) полісне або лапароскопічне залежно від стану організму, патологічних змін у стінках міхура і навколишніх тканинах, розмірів конкрементів. Холецистектомія з мінідоступу завжди може бути переведена у відкриту порожню операцію в разі технічної необхідності.

Існують методики розчинення конкрементів за допомогою препаратів урсодезоксихолієвої та хенодезоксихолієвої кислот, але такого роду терапія не призводить до виліковування від жовчнокам'яної хвороби і з часом можливе утворення нових каменів. Ще одним способом руйнування каменів є ударно-хвильова літотрипсія - застосовується тільки в разі присутності одиничного конкремента і у хворих, які не страждають гострим запаленням жовчного міхура або протоків.

Прогноз і профілактика

Прогноз безпосередньо залежить від швидкості утворення каменів, їх величини і рухливості. У переважній кількості випадків присутність каменів у жовчному міхурі веде до розвитку ускладнень. При успішному хірургічному видаленні жовчного міхура - виліковування без виражених наслідків для якості життя пацієнтів. Профілактика полягає в уникненні факторів, що сприяють підвищеній холестеринемії та білірубінемії, застою жовчі.

Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, активний спосіб життя з регулярними фізичними навантаженнями дозволяють уникнути обмінних порушень, а своєчасне виявлення та лікування патологій біліарної системи (дискінезій, обтурацій, запальних захворювань) дозволяє знизити ймовірність стаза жовчі і випадання осаду в жовчному міхурі. Особливу увагу обміну холестерину і стану жовчевивідної системи необхідно приділяти особам, які мають генетичну схильність до каменеутворення.

При наявності каменів у жовчному міхурі профілактикою нападів жовчних колік буде дотримання суворої дієти (виключення з раціону жирних, смажених продуктів, здоби, кондитерських кремів, солодощів, алкоголю, газованих напоїв тощо), нормалізація маси тіла, вживання достатньої кількості рідини. Для зниження ймовірності руху конкрементів з жовчного міхура за протоками не рекомендована робота, пов'язана з тривалим знаходженням в похилому положенні.