Закритий пневмоторакс - часткове або повне спадання легені, обумовлене попаданням повітря в плевральну порожнину; при цьому плевральна порожнина не повідомляється із зовнішнім середовищем, а кількість газу при диханні не збільшується. Проявляється болем у грудях на боці ураження, почуттям нестачі повітря, блідістю і ціанозом шкірних покривів, прагненням хворого зайняти вимушене становище, наявністю підшкірної емфіземи. Діагноз закритого пневмотораксу підтверджується аускультативно і рентгенологічно. Лікувальна допомога включає знеболювання, кисневотерапію, проведення плевральної пункції або дренування.
Загальна інформація
Закритий пневмоторакс характеризується наявністю вільного газу в плевральній порожнині за відсутності її сполучення з атмосферним повітрям. За походженням може бути спонтанним або травматичним; ідіопатичним (первинним - таким, що виникає без видимих причин) або симптоматичним (вторинним - розвивається на тлі іншої легеневої патології).
За ступенем колапсу легені в пульмонології розрізняють малий, або обмежений (спадання легені на 1/3 обсягу), середній (спадання на 1/2 обсягу) і тотальний пневмоторакс (спадання легені більш ніж на половину). Порівняно з іншими формами (відкритим, клапанним), закритий пневмоторакс має більш сприятливу течію. Разом з тим, двосторонній тотальний або напружений пневмоторакс при ненаданні своєчасної допомоги може призвести до критичної дихальної недостатності і летального результату.
Закритий пневмоторакс
Причини закритого пневмотораксу
- Булезна хвороба легенів. У більшості випадків до виникнення закритого пневмотораксу призводить розрив субплеврально розташованих повітряних кіст при буллезной емфіземі.
- Хронічні бронхо-легеневі захворювання: ХОБЛ, бронхоектатична хвороба, бронхіальна астма, туберкульоз, стафілококова деструкція легені, пневмосклероз, муковісцидоз, вади розвитку легенів та ін. У цих випадках відбувається надрив плевральних зрощень або одиночних альвеол. Надрив булл або спайок може бути спровокований фізичною напругою, натужуванням, кашлем або просто форсованим диханням, проте нерідко виникає в стані спокою.
Травматичний пневмоторакс, як правило, є наслідком закритої травми грудної клітини, що супроводжується переломом ребер, розривом легені. До цієї ж групи іноді відносять ятрогенний закритий пневмоторакс, що розвивається при порушенні методики проведення плевральної пункції, трансторакальної тонкоігольної біопсії плеври, трансбронхіальної біопсії легені, постановки підключичного катетера; баротравму при ІВЛ, серцево-легеневої реанімації. Накладення штучного закритого пневмотораксу (оперативна колапсотерапія) використовується як спосіб лікування кавернозного туберкульозу легенів.
До розвитку патології крокують: недоношеність (недорозвинення плеври, клітковини середостіння, сполучної тканини, бронхо-альвеолярних шляхів), пристрасть до куріння, сполучні дисплазії, обтяжена спадковість.
При закритому пневмотораксі повітря входить у плевральну порожнину в момент травми або пошкодження легені. За відсутності клапанного механізму дефект у легеневій тканині швидко закривається, кількість повітря в плевральній порожнині не збільшується, тиск у ній не перевищує атмосферний, флотація середини відсутня.
Напружений пневмоторакс, який є ускладненням клапаного пневмотораксу, за своїм механізмом може розглядатися як закритий. Спочатку відбувається поступальне нагнітання повітря в плевральну порожнину через раневий канал у грудній стінці (зовнішній клапаний пневмоторакс) або пошкоджені великі бронхи (внутрішній клапаний пневмоторакс). У міру збільшення кількості повітря і тиску в плевральній порожнині раневий дефект спадається, що знаменує собою розвиток напруженого пневмотораксу. У цьому випадку спостерігається дислокація структур середостіння, здавлення ВПВ, життєугрожні розлади дихання і кровообігу.
Симптоми закритого пневмотораксу
Клініка закритого пневмотораксу визначається больовими явищами, дихальною недостатністю і порушенням кровообігу, вираженість яких залежить від обсягу повітря в плевральній порожнині. Захворювання найчастіше маніфестує раптово, несподівано для хворого, проте в 20% випадків відзначається атиповий, стертий початок. При наявності невеликої кількості повітря клінічна симптоматика не розвивається, а обмежений пневмоторакс виявляється при плановому проходженні флюорографії.
У разі середнього або тотального закритого пневмотораксу з'являються різкі колючі болі в грудях, що іррадують в шию і руку. Виникає задишка, сухий кашель, відчуття нестачі повітря, тахікардія, ціаноз 1916, артеріальна гіпотонія. Хворий сидить, спираючись руками на ліжко, обличчя покрите холодним потім. За м'якими тканинами обличчя, шиї, тулуба поширюються підшкірна емфізема, обумовлена попаданням повітря в підшкірну клітковину.
При напруженому пневмотораксі стан пацієнта важкий або вкрай важкий. Хворий турбований, відчуває почуття страху через почуття задухи, жадібно ловить ротом повітря. Збільшується ПСС, шкірні покриви набувають синюшного забарвлення, може розвиватися колаптоїдний стан. Описувана симптоматика пов'язана з повним колапсом легкого і зміщенням середини в здорову сторону. За відсутності невідкладної допомоги напружений пневмоторакс може призвести до асфіксії та гострої серцево-судинної недостатності.
Діагностика закритого пневмотораксу
Закритий пневмоторакс може бути запідозрений пульмонологом на підставі клінічної картини і аускультативних даних, а остаточно підтверджений результатами рентгендіагностики. При огляді визначається згладжування міжреберних проміжків, відставання половини грудної клітини на стороні ураження при диханні; при аскультації - ослаблення або відсутність дихальних шумів; при перкусії - тімпаніт; при пальпації м'яких тканин з явищами підшкірної емфіземи - характерний хруст.
За допомогою рентгенографії легенів вдається виявити скупчення вільного газу між колабійованою частиною легкого і париєтальною плеврою (при тотальному пневмотораксі - повний колапс легені з одночасним зміщенням середини в здорову сторону). Остаточним підтвердженням діагнозу служить отримання повітря при торакоцентезі. Безпосередні причини закритого пневмотораксу уточнюються після отримання даних КТ грудної клітини або в процесі проведення діагностичної торакоскопії.
КТ органів грудної клітини. Пневмоторакс в результаті розриву великої булли справа. Цілісність плеври/грудної стінки не порушена
Диференційна діагностика
Диференціювати закритий пневмоторакс слід від:
- релаксації купола діафрагми
- кіст легенінеускладнених
- ателектаза легені
- лобарної емфіземи
- грижі стравоходу
- гемоторакса
- хілоторакса
- інфаркту міокарда та ін.
Для цього може знадобитися уточнююча діагностика (бронхографія, ангіопульмонографія, КТ легенів, рентгенографія шлунка та ін.).
Лікування закритого пневмотораксу
Малу кількість повітря в плевральній порожнині, що не дає симптомів, може розсмоктуватися самостійно. Однак для виключення прогресування закритого пневмотораксу необхідний рентгенологічний контроль. У клінічно значущих випадках потрібна госпіталізація пацієнта у відділення торакальної хірургії або травматології та негайне надання кваліфікованої допомоги. При транспортуванні в клініку слід знеболити пацієнта, надати йому напівсидяче положення, забезпечити інгаляції зволоженого кисню, при артеріальній гіпотонії ввести вазотонічні засоби.
Подальше лікування закритого пневмотораксу може проводитися умовно консервативним або оперативним методом. Перший метод передбачає проведення плевральної пункції з одномоментною евакуацією повітря або дренування плевральної порожнини з накладенням дренажу по Бюлау або електровакуумного апарату активної аспірації. Типовим місцем для встановлення дренажу є II міжребер'я за середньоключичною лінією.
У разі неефективності пункційно-дренажного методу або неодноразових рецидивах закритого пневмотораксу проводиться тораксокоспічне або відкрите втручання, що переслідує мету ліквідації першопричини патології. Для недопущення повторних випадків захворювання здійснюється плевродез, що призводить до утворення зрощень між листками плеври та облітерації плевральної щілини.
Прогноз закритого пневмотораксу
Прогноз закритого пневмотораксу тісно пов'язаний з його першопричиною. Зауважено, що ідіопатичний пневмоторакс протікає сприятливіше, ніж симптоматичний. Найбільш небезпечними є напружений і двосторонній пневмоторакс, що призводять до дихальної і серцево-судинної недостатності.
До числа станів, що ускладнюють закритий пневмоторакс, належать рецидив захворювання, плеврит, емпіема плеври, внутрішньоплевральна кровотеча, формування так званої ригідної легені. При нез'ясованій або відомій, але неусунутій причині закритого пневмотораксу рецидиви протягом 3-х років спостерігаються в половині випадків, після ліквідації причини - лише в 5%.
