Вульварний вестибуліт

Вульварний вестибуліт - хронічний розлад, який проявляється болем, печінням і свербінням, що виникають при дотику, натисканні або терті напередодні вологолища. Для діагностики захворювання використовують огляд на гінекологічному кріслі, тест з ватним аплікатором, вульвоскопію, лабораторні методи. Схема лікування визначається причинами, які викликали вульвовестибуліт, може включати гормональні, антибактеріальні, знеболюючі, анестетичні, протизапальні, седативні, протисудомі препарати та антидепресанти. При важкому перебігу виконується вестибулектомія.

Загальна інформація

Вульварний вестибуліт (вульвовестибуліт, індукована або придбана вестибулодинія, локальна дизестезія вульви) є одним з варіантів вульводинії. За деякими даними, до 15% жінок у віці 18-65 років хоча б раз в житті при статевому акті відчували біль в області входу у вологу, а у частини з них тривалість такого епізоду перевищувала 3 місяці. При цьому більше половини опитаних не зверталися за медичною допомогою. Зазвичай розлад вражає жінок дітородного віку (від 25 до 35 років). В останні роки вестибулодінію все частіше діагностують у пацієнток зрілого віку, які страждають дисгормональними атрофічними процесами в області вульварного кільця, але зберігають сексуальну активність. Іноді вульвовестибуліт поєднується з іншими станами, що супроводжуються хронічним болем, - синдромом роздратованого кишечника тощо.

Вульварний вестибуліт

Причини вульварного вестибуліту

Етіологія розладу остаточно не встановлена. Як і інші види вульводінії, порушення виникає при поєднанні декількох причин. Найбільш вірогідними факторами, що провокують контактну хворобливість напередодні вологолища, є:

• Інфекційний процес. Патологію частіше виявляють у пацієнток з вагінітом і цервіцитом. Основними збудниками є трихомонади, гонококи, кандиди, гарднерелли, віруси генітального герпесу і папіломи людини.
• Стерильний кольпіт. Неінфекційне запалення вологаїща спостерігається при подразненні лубрикантами, сперміцидами, латексом в кондомах, вагінальними свічками. Стерильний атрофічний вестибуліт також виникає при гіпоестрогенемії і десквамативному запальному вагініті (DIV).
• Дерматози і дистрофія вульви. Вестибуліт діагностують при склероатрофічному лишаї, пемфігоїді слизової, плазмоклітинному вульвіті, лейкоплакії і краурозі.
• Системні захворювання. Спровокована вестибулодинія може бути частиною клінічної картини хвороби Бехчета, системної червоної вовчанки, хвороби Крона та інших розладів, пов'язаних з порушенням роботи імунної системи.
• Алергічні реакції. Чутливість входу у вологолище підвищується під впливом засобів інтимної гігієни, матеріалів, використаних при виготовленні тампонів, прокладок, туалетного паперу. Алергію також здатні викликати засоби для прання, кондиціонери для білизни, навіть чоловіча сперма.
• Медикаментозна терапія. Зниження рівня естрогенів на тлі прийому комбінованих оральних контрацептивів і препаратів, що гнітять синтез естрогенів, може супроводжуватися вульвовестибулітом.
• Гіперпроліферація чутливих нейронів. Підвищення щільності нервових закінчень буває первинним (вродженим) і вторинним, спровокованим дією різних подразників (часто - протигрибкових вагінальних мазей).
• Вагінізм. Роздратування і хворобливість напередодні вагіни є вторинними, виникають через додаткові механічні навантаження на щільно стислі, болючі м'язи тазового дна.

У деяких випадках вульварний вестибуліт стає наслідком травм. Подібні пошкодження пацієнтка отримує при грубих втручаннях під час пологів і гінекологічних маніпуляцій, нещасних випадках, аваріях і сексуальному насильстві.

Патогенез

На думку багатьох фахівців у сфері гінекології, ключовою ланкою в розвитку локальної дизестезії вульви є змінена чутливість нервових закінчень статевого нерву і підвищена реактивність відповідних ділянок кори головного мозку. Кількість рецепторів збільшується або залишається незмінним, але під дією дратівливих факторів знижується або спотворюється поріг їх чутливості. В результаті слабкі і, тим більше, звичайні дотики сприймаються як вкрай болючі (аллодінія). Крім того, зміни на рівні нейронів призводять до розвитку нейрогенного запалення з почервонінням і печінням слизової.

Класифікація

При визначенні форми індукованої вестибулодинії враховують час виникнення сексуального розладу. На сьогоднішній день розрізняють такі види захворювання:

• Первинний вестибуліт - стійке порушення, яке спостерігається з моменту першого статевого акта, зазвичай має вроджений характер і діагностується вкрай рідко.
• Вторинний вестибуліт - патологічний стан, спровокований зовнішніми причинами (хімічними або інфекційними агентами, травмою тощо). Є основною формою розладу.

Симптоми вульварного вестибуліту

Основний клінічний прояв захворювання - поверхнева диспареунія. Біль напередодні вагіни виникає при дотиках на ділянці вульварного кільця, насуванні, введенні у вагіну статевого члена, фалоімітатора, пальця, тампона та інших предметів. Хворобливі відчуття посилюються, а іноді стають нестерпними, гострими, пекучими при статевих фрикціях і еякуляції партнера. Вестибулодінія може супроводжуватися поскоїтальною вульводінією і дизурічними розладами. У деяких жінок біль поширюється на зовнішні статеві органи (клітор, великі і малі статеві губи), іррадує в проміжність, пряму кишку, анус, сечовипускальний канал і внутрішню поверхню стегон. Іноді еквівалентом болю стають печіння або свербіння, які виникають при інтимних контактах, проявляються при фізичних навантаженнях, тривалій ходьбі, терті білизни і навіть у стані спокою.

Ускладнення

Хоча вульварний вестибуліт не становить загрози для життя жінки, він здатний суттєво погіршити якість її життя, особливо сексуальним. Поступово розвивається страх статевих контактів, виникають різні види емоційних і поведінкових розладів, від замкнутості, пригніченості, плаксивості, запальності і дратівливості до клінічних проявів депресії. У ряді випадків погіршується сон і знижується працездатність. У 90% пацієнток з локальною дизестезією вульви захворювання ускладнюється вагінізмом.

Діагностика

Основна мета обстеження при вестибулодинії - підтвердження діагнозу і виявлення причин, що спровокували захворювання. При підозрі на вульвовестибуліт основними методами діагностики є:

• Огляд на кріслі. Вульварна область виглядає почервонілою, набряком. На ній можуть бути помітні невеликі червоні плями. Рідше визначаються вологі виділення, серозний або гнійний наліт. При атрофії спостерігається сухість і блідість слизових.
• Тест з ватною паличкою. При дотику аплікатора з ватним наконечником до м'яких тканин напередодні виявляються ділянки з підвищеною больовою чутливістю.
• Вульвоскопія. Огляд під спеціальним мікроскопом дозволяє виявити ділянки запалення, атрофії, утовщеного епітелію, неоплазій.
• Мікробіологічні аналізи. Для виключення інфекційної природи вестибуліту проводять дослідження вологоліщного мазка, його посів на кандиди та іншу флору.
• ПЛР-діагностика. Метод дає можливість виявити збудників хламідіозу, генітального герпесу, папіломатозної інфекції та інших ЗППП.
• Гормональні дослідження. При зв'язку вульварного вестибуліту зі зниженим рівнем естрогенів визначаються відповідні зміни рівня естрадіолу і фоллікулостимулюючого гормону.

Щоб виключити інші захворювання, пацієнтці призначають УЗД тазових органів, розширену кольпоскопію, консультацію ендокринолога, невропатолога, психіатра, психотерапевта. Диференційна діагностика проводиться з атрофічними і запальними захворюваннями статевих органів, дерматозами, вагінозом, неврозами і психічними захворюваннями.

Лікування вульварного вестибуліту

Оскільки в більшості випадків вестибулодинія виникає на тлі інших патологічних процесів, при виявленні причин захворювання призначають відповідну терапію. Схема лікування зазвичай включає:

• Антибактеріальні препарати. Якщо контактна дизестезія вульви пов'язана з дією інфекційних агентів, рекомендуються антибіотики, протигрибкові та противірусні засоби, підібрані з урахуванням чутливості збудника.
• Гормональні препарати. Коригування гормонального фону показано при атрофічних процесах, що виникли на тлі гіпоестрогенемії. Медикаментозні засоби використовують перорально і наносять локально на болючі ділянки.

Для зменшення больових відчуттів, печіння і свербіння місцево застосовують протизудні, антигістамінні і протизапальні препарати, а також мазі, креми, гелі, спреї з анестетиками і блокаторами больової чутливості. Паралельно призначають м'які седативні засоби, зазвичай рослинного походження. Медикаментозне лікування рекомендується доповнювати фізіотерапевтичними методиками (надкожною стимуляцією статевого нерва, ультразвуковим впливом, мануальними техніками), рефлексотерапією з голкоукалюванням, комплексами ЛФК і вправами Кегеля для зміцнення тазової мускулатури. Ефективна корекція дієти з винятком продуктів, які містять оксалат кальцію (селера, шоколаду та ін.).

Для впливу на мозкові ланки патологічного процесу пацієнткам призначають психотерапевтичні сеанси в малих групах, когнітивну і когнітивно-поведінкову психотерапію. При вираженому больовому синдромі і поєднанні вестибулодинії з емоційними розладами показані новокаїнові блокади, ін'єкції стероїдів і анестетиків в тригерні точки, антидепресанти, протисудомі препарати. В особливо важких випадках вульварного вестибуліту рекомендована операція вестибулектомії, в ході якої видаляється ділянка тканин напередодні вологолища.

Прогноз і профілактика

Вульвовестибуліт є хронічним захворюванням і відрізняється резистентністю до терапії. Без лікування больовий синдром може зберігатися протягом багатьох років. Правильний підбір медикаментозних і немедикаментозних методів терапії дозволяє усунути або істотно зменшити болючі прояви. Ефективність хірургічного лікування наполегливих випадків вестибулодії становить близько 70%. Основою профілактики є регулярне спостереження у гінеколога для своєчасного виявлення та лікування патологічних процесів. З урахуванням можливих провокуючих факторів рекомендується обґрунтоване призначення пероральних контрацептивів, відмова від сильнодіючих гігієнічних засобів, дотримання правил використання гігієнічних тампонів, носіння білизни з натуральних тканин.