Гострий остеомієліт - гостре гнійне запалення, при якому вражаються всі елементи кістки: надкістка, власне кістка і кістковий мозок. Зазвичай у процес залучаються навколишні м'які тканини. Причиною розвитку може стати проникнення гноєродних мікробів гематогенно (через кров) або контактно (через рану або через запалені тканини). Проявляється болем, набряком і гіперемією, а також загальними ознаками запалення: слабкістю, розбитістю, лихоманкою, ознобами і головним болем. Діагноз виставляється на підставі симптомів і даних рентгенографії. Лікування частіше хірургічне, проводиться на тлі антибіотикотерапії.
Загальна інформація
Гострий остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) - гострий гнійний процес у кістках. «Остеомієліт» - історично сформований термін, який недостатньо точно відображає сутність захворювання. Він був введений Рейно в 1831 році і в перекладі означає «запалення кісткового мозку», проте в клінічній практиці такий ізольований процес практично не зустрічається. У наші дні в травматології під остеомієлітом розуміють запалення не тільки кісткового мозку, але й інших елементів кістки (надкістки і власне кісткової тканини).
У більшості випадків збудниками захворювання є стафілококи, рідше - пневмококи і стрептококи. Можливе існування мікробних асоціацій із синьогійною паличкою, кишковою паличкою або вульгарним протеєм. В окремих випадках у посівах визначаються клебсієли. Симптоми і перебіг гострого остеомієліту залежать від безлічі факторів: способу інфікування, стану організму, віку хворого, наявності хронічних захворювань та інтоксикацій тощо. Результатом стає одужання або хронізація процесу (розвиток хронічного остеомієліту). Лікування гострого остеомієліту здійснюють травматологи.
Гострий остеомієліт
Патогенез і класифікація
Залежно від способу проникнення інфекції виділяють ендогенний і екзогенний гострий остеомієліт. При ендогенному (гематогенному) остеомієліті інфекція проникає в кістку через кров з первинного вогнища, розташованого в області лімфоїдного глоточного кільця, слизових носоглотки і порожнини рота, вогнища латентної інфекції (панарицій, фурункул, піодермія), рани на шкірі, потерто Дана форма хвороби розвивається у дітей, що обумовлено особливостями кровопостачання кісток у дитячому віці.
Факторами, що сприяють розвитку гострого гематогенного остеомієліту, є вірусні інфекції, гострі та хронічні запальні захворювання, переохолодження, незбалансоване харчування, гіповітамінози та інші стани, що супроводжуються зниженням опірності організму. Певну роль можуть грати травми з пошкодженням надкістки або кісткової тканини. Деякі дослідники (наприклад, Дерижанов) вважають, що гематогенний остеомієліт виникає на тлі алергічної реакції уповільненого типу внаслідок сенсибілізації організму латентною бактеріальною флорою. Існує також нервово-рефлекторна теорія (Торонець і Єланський), згідно з якою розвиток остеомієліту значною мірою обумовлений порушенням нервової регуляції тонусу внутрішньокісткових судин і виникненням тривалого спазму, що створює сприятливі умови для «осідання» мікробів у кістковій тканині.
Всі інші форми гострого остеомієліту (посттравматичний, вогнепальний, післяопераційний і контактний) є екзогенними. При цих формах захворювання інфекція проникає в кістку або безпосередньо із зовнішнього середовища, або з інфікованих навколишніх м'яких тканин. Особливістю екзогенного гострого остеомієліту є поширення гнійного запалення на всі елементи кістки без попереднього утворення первинного запального вогнища в кістковому мозку.
Гострий гематогенний остеомієліт
Розвивається переважно в дитячому віці, при цьому в 30% випадків симптоми з'являються у дітей молодше 1 року. Частіше вражаються довгі трубчасті кістки, рідше - короткі і плоскі. Можливо також одночасне утворення декількох гнійних вогнищ у різних кістках. Виділяють три форми захворювання: токсичну (адинамічну), місцеву та септико-піємічну. Для септико-піємічної форми гострого остеомієліту характерні гострий початок з підйомом температури до фебрильних цифр і вираженою інтоксикацією, озноби, повторна блювота і головні болі. Можливі порушення свідомості, маячня і гемолітична жовтяниця. Загальний стан важкий. Протягом двох діб з початку захворювання виникають інтенсивні болі в кістці з чіткою локалізацією, уражена кінцівка займає вимушене положення, активні рухи стають неможливими. В області ураження виявляється наростаючий набряк, гіперемія, гіпертермія і напруга шкіри. Нерідко відзначається поява венозного малюнка. У сусідньому суглобі може розвинутися артрит.
Місцева форма гематогенного гострого остеомієліту протікає відносно сприятливо. Переважають симптоми місцевого запалення, загальний стан страждає незначно. Для токсичної форми захворювання характерний блискавичний розвиток з переважанням загальної симптоматики. У першу добу виникає значне підвищення температури, зниження АД, менінгеальні симптоми, судоми і втрата свідомості. Швидко розвивається гостра серцево-судинна недостатність. При цьому місцеві симптоми відсутні або слабо виражені, що ускладнює своєчасну постановку діагнозу і призначення адекватної терапії.
Рентгенологічні ознаки при всіх формах гематогенного гострого остеомієліту стають помітними до кінця 1-2 тижня захворювання, у немовлят - на 4-5 добу. На ранніх стадіях визначається утовщення надкістки, змащеність контурів кістки, наявність ділянок ущільнення та розрядження. У подальшому виявляються секвестри (осередки руйнування кісткової тканини), оточені зоною ущільнення і утовщення кістки. При необхідності для уточнення діагнозу можуть призначатися УЗД, КТ і МРТ ураженого сегмента.
Лікування комплексне, включає в себе антибіотикотерапію, іммобілізацію кінцівки, дезінтоксикаційну терапію, імунокорекцію, десенсибілізацію, антиоксидантну терапію, корекцію обміну, біостимуляцію, анаболічні гормони, вітамінотерапію та детоксикацію з використанням лазерного На тлі консервативних заходів проводиться оперативне лікування. У дітей молодшого віку здійснюють розтин флегмони. У підлітків розтин гнійного вогнища доповнюють множинною остеоперфорацією. В отвори встановлюють трубки для внутрішньокісткового введення антисептиків і антибіотиків. За показом виконують секвестректомію або піднадкісткову резекцію. У післяопераційному періоді здійснюють іммобілізацію кінцівки і продовжують комплексну консервативну терапію.
Травматичний і контактний гострий остеомієліт
Травматичний гострий остеомієліт є ускладненням відкритих переломів, вогнепальних поранень та ортопедичних операцій. Виникає протягом 2-3 тижнів після травми або оперативного втручання. У патогенезі посттравматичного остеомієліту провідну роль відіграє дотримання правил асептики і антисептики в ході хірургічного втручання і подальшої обробки післяопераційної рани. Певне значення має і стан організму пацієнта. Ймовірність розвитку гострого остеомієліту при відкритих переломах і вогнепальних пораненнях безпосередньо залежить від таких факторів, як ступінь руйнування тканин, інтенсивність мікробного забруднення, вірулентність інфекції, вираженість порушень місцевого кровообігу, а також особливості реакції організму на травматичний вплив.
Для посттравматичного остеомієліту характерні як загальні, так і місцеві симптоми. Виникає важка інтоксикація, виражена розбитість і слабкість, озноби, нудота і головний біль. Температура підвищується до фебрильних цифр. Місцеві симптоми, як правило, з'являються через 5-7 діб після виникнення загальної симптоматики. В області пошкодження відзначаються різка хворобливість, набряк, гіперемія і місцева гіпертермія. З рани виділяється значна кількість гною.
Лікування гострого остеомієліту хірургічне. Оперативні втручання виконуються на тлі комплексної консервативної терапії (основні методи лікування - як при гострому гематогенному остеомієліті). Для поліпшення відтоку гнійного вмісту з рани знімають шви, розкривають затіки. Видаляють некротизовані кісткові відломки і гнійні грануляції, виконують секвестректомію. Здійснюють промивання і дренування. Питання про іммобілізацію фрагментів вирішують індивідуально. Зазвичай використовують скелетне витягнення, при можливості накладення апарату Ілізарова проводять позаочаговий остеосинтез.
Гострий контактний остеомієліт розвивається при переході запалення на кістку з навколишніх тканин. Виникає при тривалому поточних гнійних процесах: великих ранах (особливо - волосистій частині голови), панаріціях тощо. Виявляється посиленням локальної хворобливості, збільшенням набряку та освітою свищів. Лікування комплексне - хірургічні втручання на тлі антибіотикотерапії та інших консервативних заходів. Проводиться розтин гнійних вогнищ і видалення омертвілих тканин з подальшим дренуванням. При ураженні всіх тканин пальця може знадобитися ампутація.
