Вульварний варикоз ‒ варіант варикозного розширення вен малого тазу, при якому вражаються судини статевих доль і проміжності. Проявляється характерною деформацією вен, які розширюються, переповнюються кров'ю, стають ізвиненими, вузлуватими. Менш ніж у половини пацієнток поряд з косметичним дефектом відзначається набряклість, тяжкість, тупий біль у зовнішніх статевих органах. Діагноз виставляється на підставі даних зовнішнього та гінекологічного огляду, результатів ультрасонографії та селективної варикографії. Під час лікування призначають препарати з венотонізуючими, ангіопротекторними, антиагрегантними, флебосклерозуючими властивостями або виконують кросектомію.
Загальна інформація
Зовнішній (вульварний і проміжнісний) варикоз зазвичай виявляється в гестаційному періоді. Він в тій чи іншій мірі виражений приблизно у 18-22% вагітних, в 4-8% випадків патологічні ознаки зберігаються після пологів. Часто захворювання поєднується з іншими проявами варикозної хвороби - ураженням судин нижніх кінцівок і тазових органів, а також гемороєм. Хоча в більшості випадків прогноз зовнішнього варикозу сприятливий, при його наявності підвищується ймовірність тромбоемболії і кровотечі в пологах. При значній судинній деформації істотно погіршується якість життя пацієнтки - виникають емоційні розлади, проблеми в сімейних і сексуальних відносинах.
Вульварний варикоз
Причини вульварного варикозу
Передумовою для розширення вен вульви і проміжності є функціональна неспроможність судинної стінки і порушення природного струму венозної крові в судинах малого тазу. Як правило, недостатність тоніко-еластичної функції вен має вроджений характер, а клінічні прояви захворювання виникають під дією провокуючих факторів. Ймовірність розвитку вульварного варикозу істотно підвищується при наявності в роду варикозної хвороби нижніх кінцівок та/або тазових органів. Пусковими факторами для маніфестації захворювання стають специфічні зміни, що відбуваються при вагітності:
- Гормональна перебудова. У вагітних підвищується рівень прогестерону і релаксину - гормонів, що сприяють розслабленню гладких м'язів судинної стінки. У результаті клапани не справляються зі зворотним кровотоком, виникає венозний застій.
- Збільшення обсягу циркулюючої крові. При вагітності обсяг рідини в судинному руслі збільшується на третину, а підвищення тиску посилює розширення вен.
- Порушення відтоку крові з тазу. Магістральні судини забрюшинного простору здавлюються збільшеною маткою. Це призводить до застою крові в нижній частині тіла і провокує розширення вен.
Додатковими факторами ризику є надлишкова маса тіла, малорухливий спосіб життя, сидяча робота або, навпаки, значні фізичні навантаження. У деяких жінок дилатація судин проміжності, що виникла при вагітності, зберігається після пологів. Цьому сприяють анатомічні особливості та захворювання, що перешкоджають нормальному кровотоку в тазових органах, - ретрофлексія матки, ендометріоз, хронічні запальні процеси (сальпінгіт, оофорит, аднексит), доброякісні та злоякісні злоякісні пухлини матки та яєчників (субсерозбірні). За спостереженнями фахівців у сфері акушерства та гінекології, захворювання частіше діагностують у пацієнток, які тривалий час приймали гормональні контрацептиви.
Патогенез
У хворих на варикоз вульварної області за рахунок зменшеного вмісту деяких видів колагенових волокон відзначається недостатня міцність сполучної основи судинної стінки. При зниженні тонусу гладких м'язів, збільшенні обсягу і тиску крові вени розтягуються, а їх просвіт розширюється до такої міри, що вже не перекривається клапаним апаратом. Переповнення судинної мережі малого тазу провокує венозний рефлюкс. При цьому кров закидається в підшкірні вени зовнішніх статевих органів, що призводить до їх варикозного розширення.
Симптоми вульварного варикозу
Зазвичай розширення вульварних вен виникає в період вагітності. У первородних початкові симптоми захворювання з'являються до 18-24 тижня, у повторнородців - до 12-18. У 60% пацієнток єдиним клінічним проявом варикозу стає деформація судин у вульварній області. Судини розширюються, виглядають надмірно ізвиненими, переповненими, дряблими, з мішковидними вузловатими випинаннями. Варикозна хвороба буває як односторонньою, так і двосторонньою. У 40% випадків жінки скаржаться на набряклість і тяжкість в області статевих доль, проміжності та вологолища.
При декомпенсації вульварного варикозу до кінця дня або на тлі значних навантажень жінок турбує печіння, тягнуть, тупі або ноючі болі, які можуть іррадувати в ноги. У деяких пацієнток біль проявляється періодично, має гострий характер, провокується стресом, перевтомою, переохолодженням, загостренням хронічних захворювань. Набагато рідше виникають скарги на дискомфорт і хворобливість при статевому акті і після нього. У тих випадках, коли ознаки варикозу зберігаються після пологів, у міру прогресування захворювання відзначаються хронічні тазові болі і дискомфорт внизу живота, порушується менструальний цикл, стає болісним сечовипускання.
Ускладнення
Вульварний варикоз може ускладнитися гострим варикотромбофлебітом, при якому вени ущільнюються, стають болючими, а температура тіла підвищується до 37,4-38,0 ° С. При травматичних впливах у пологах або при сексі можливий розрив варикозно змінених вен з тривалою масивною кровотечею. На тлі підвищеного венозного тиску в уражених судинах і витончення їх стінки зупинити таку кровотечу досить складно. Грізним ускладненням варикозу є тромбоз, у разі відриву тромба можлива тромбоемболія легеневої артерії. При хронічному перебігу захворювання з ураженням судин малого тазу у частини пацієнток розвивається безпліддя.
Діагностика
Виявлення у вагітної специфічно змінених вен дозволяє з високою часткою ймовірності запідозрити розвиток вульварного варикозу. На діагностичному етапі важливо підтвердити або виключити діагноз, визначити ступінь поширеності патологічного процесу і виявити можливі причини відень-венозного скидання. До стандартного плану обстеження включають:
- Огляд на кріслі. В області вульварного кільця і у вологині виявляються розширені, ізвинені, м'які, вузловаті судини. Стінки вагіни можуть виглядати синюшними, пальпаторно визначається згладженість склепінь.
- Селективна варікографія. Під час контрастної контрастної флебографії можна точно визначити, на якій ділянці венозна кров скидається у вени вульварної області.
Оскільки зазвичай варикозна хвороба проміжності та вульви поєднується з тазовою повнокровністю, пацієнтці призначають діагностичні процедури, що дозволяють оцінити стан тазової венозної системи. Найбільш інформативні:
- Ультразвукове ангіосканування. Ультрасонографія дозволяє виявити анехогенні ізвинені освіти, які зазвичай проходять по ребру матки. Магістральні вени розширені, їх контури нечіткі. Основні венозні колектори збільшені в діаметрі.
- УЗДГ судин. При вульварному варикозі пікова систолична швидкість у внутрішніх підвздошних, яєчникових і маточних венах знижена.
- Лапароскопія. При поширеному варикозному процесі в порожнині тазу візуально виявляються тонкостінні синюшні утворення з напруженою стінкою.
- КТ тазових органів. При проведенні комп'ютерної томографії з посиленим сигналом стають чітко помітними ізвинені розширені судини з нерівномірними ділянками.
При класичному перебігу з характерними зовнішніми проявами діагностика захворювання не викликає труднощів. Оскільки варикозна хвороба часто супроводжується порушеннями згортаючої системи крові, рекомендована оцінка гемостазу (визначення АЧТВ, тромбінового часу, рівня фібриногену та ін.). До ведення пацієнтки крім гінеколога залучають флеболога.
Лікування вульварного варикозу
Терапевтична тактика визначається вираженістю клінічних проявів і наявністю ускладнень, відрізняється у пацієнток при вагітності і під час пологів. Вагітним з неускладненим вульварним і проміжнісним варикозом призначають такі групи медикаментозних засобів:
- Венотонічні препарати. Підсилюють скоротну активність гладкої мускулатури венозної стінки, компенсують клапану недостатність.
- Ангіопротектори. Захищають розтягнуту судинну стінку від пошкоджень, запобігають агрегації на ній компонентів крові.
- Антиагреганти. Показані для зниження ризику тромботичних і тромбоемболічних ускладнень.
Пацієнткам рекомендується носити колготки з високим ступенем компресії, виключити продукти, що викликають запори, огранити фізичні навантаження, виконувати спеціальний комплекс ЛФК. При неефективності консервативного лікування і наростанні симптоматики можливе введення флебосклерозуючих препаратів, в найбільш складних випадках при підтвердженому рефлюксі виконується кросектомія.
Оскільки при варикозі погіршується згортання, на етапі дородової підготовки рекомендується створити запас аутодонорської крові. Для профілактики розриву варикозно деформованих судин у пологах уражені м'які тканини дбайливо здавлюють рукою через стерильну пелюшку, виконують перинеотомію. При розриві варикозних вузлів і виникненні кровотечі кінці розірваних судин лігують, конгломерат вузлів багаторазово прошивають. Пацієнткам з вираженим варикозом рекомендовано родорозв'язок через кесаревий переріз. При збереженні ознак захворювання після пологів залежно від особливостей перебігу може призначатися як консервативне, так і хірургічне лікування.
Прогноз і профілактика
У 92-96% випадків ознаки зовнішнього варикозу вульварного кільця самостійно зникають після пологів. Призначення вагітним пацієнткам комплексного медикаментозного лікування дозволяє зменшити вираженість клінічних симптомів і знизити ймовірність ускладненого перебігу пологів. Ефективність склерооблітерації та оперативного видалення варикозно розширених вен досягає 90-95%. З профілактичною метою, особливо при спадковій обтяженості, рекомендується своєчасна постановка на облік у акушера-гінеколога, обмеження фізичних навантажень, нормалізація режиму відпочинку, корекція дієти зі збільшенням кількості продуктів, що містять грубу клітковину.
