Вторинний карієс - це новий кариозний процес, що виникає в раніше лікованих і запломбованих зубах, частіше пов'язаний з недостатньою обробкою порожнини і неякісним пломбуванням. Симптоми довгий час не виражені, з часом змінюється колір емалі зуба, з'являються сколи пломби, неприємні відчуття при впливі холодного, гарячого, солодкого і кислого. Через безсимптомну течію карієс може ускладнюватися пульпітом. Діагностується шляхом стоматологічного огляду, рентгенографії та трансилюмінації зуба. Лікування включає видалення старої пломби і ураженої частини зуба з подальшим перепломбуванням.
Загальна інформація
Вторинний карієс часто називають рецидивуючим, але деякі фахівці поділяють ці терміни. Рецидивуючий карієс з'являється під пломбою, якщо первинне лікування було проведено неякісно, і не були повністю видалені некротизовані ділянки зуба. Під вторинним карієсом мається на увазі карієс, що виник поруч з пломбою як нова поразка. Близько 40% всіх терапевтичних процедур в амбулаторній стоматології пов'язані з лікуванням вторинного карієсу. Згідно з дослідженнями, патологія частіше вражає дітей зі змінним прикусом і дорослих у віці 20-40 років. Найчастіше повторний карієс виникає навколо цементних пломб і пломб з амальгами, статистично рідше - близько реставрацій композитними матеріалами хімічної та світлової відтвердження.
Вторинний карієс
Причини
На появу і прогресування патології впливає ряд взаємодіючих факторів. Має значення рівень сприйнятливості твердих тканин зуба до карієсу, гігієна порожнини рота. Місцеві причини розвитку вторинного кариозного ураження, як правило, пов'язані з властивостями пломби:
- Поганий контакт пломби з порожністю. Низька якість обробки кариозної порожнини і недотримання алгоритму постановки пломби призводять до слабкого зчеплення контактних поверхонь порожнини зуба і пломбувального матеріалу. Це стає причиною утворення мікрощелів і тріщин, де накопичується наліт і розмножуються бактерії.
- Пломба з високою садибою. Фізичні властивості пломбувального матеріалу обумовлюють поступове зменшення обсягу пломби - її садибу. Стінки порожнини оголюються, утворюється простір між краєм пломби і твердими тканинами зуба. Відкриті емаль і дентин починають руйнуватися під впливом ротової рідини і зубного нальоту.
- Недостатнє шліфування і полірування пломби. Погано оброблена поверхня пломби посилює ступінь адгезії нальоту на твердих тканинах зубів. У дефектах поверхні осідають бактерії, що виділяють кислоти, руйнують емаль і дентин. Нерівно оброблена пломба збільшує ймовірність появи мікротріщин і сколів.
Карієс - захворювання системне, і крім локальних причин, на ймовірність його появи впливає також ряд загальних факторів. Неодноразові дослідження за участю жителів регіонів, де в ґрунті і воді мало фтору (в межах 0,05-0,5 мг/л) показали, що первинний і вторинний карієс поширені у 97% молодих пацієнтів і у 24% пацієнтів після 44 років. Також ймовірним фактором розвитку вторинних змін може стати відмова від імуномодулюючої терапії при гострій течії карієсу і від обробки ремінералізуючими розчинами поверхні емалі до і після пломбування порожнини. Має значення і кваліфікація стоматолога-терапевта: неякісне пломбування та порушення обробки порожнини зуба часто є ознакою недостатньої підготовки лікаря.
Патогенез
Розвиток захворювання проходить кілька стадій. Спочатку утворюється крайова мікрощель між пломбою і прилеглою стінкою порожнини, куди просочується ротова рідина з кислотами і ферментами в складі. У подальшому в сформовану мікрощель потрапляють бактерії порожнини рота. Бактерії виробляють кислоти, які руйнують емаль і дентин зуба. Більшого руйнування схильний дентин, оскільки містить багато органічних сполук. Кислоти і ферменти ротової рідини руйнують і структуру композитної пломби. Це призводить до відторгнення пломби від стінок кариозної порожнини. Патологоанатомічне дослідження показує зони розпаду і демінералізації емалі та дентину із залишками зруйнованого пломбувального складу.
Симптоми вторинного карієсу
Довгий час патологія може протікати безсимптомно. Клінічні ознаки рідко з'являються раніше, ніж через 3-6 місяців від моменту лікування. Якщо дефекти на пломбі виникли раніше цього терміну, то вони зазвичай пов'язані з іншими причинами. Болі в зубі через 2-4 тижні після лікування можуть вказувати на рецидивуючий карієс, похибки в лікуванні або розтин рогу пульпи при необережній роботі лікаря.
Зовнішні ознаки включають пігментацію емалі поруч з краєм пломби, часто у вигляді ободіння. Пломба також може змінити колір. Зуб стає сіруватим, крізь емаль просвічує змінений дентин. На різцях ці зміни помічаються раніше, ніж на молярах. Іноді спостерігаються тріщини і сколи емали зуба і пломби. При виражених дефектах можна виявити рухливість пломби; якщо карієс розвивається вже довгий час, і порожнина збільшується, пломба може випасти. У тріщинах накопичується бактеріальний наліт, що призводить до неприємного запаху з рота.
Коли карієс заглиблюється, пацієнти скаржаться на ноючі болі при чистці зубів, болючу реакцію на кисле, солодке, гаряче і холодне. Нервові закінчення в канальцях оголеного дентину реагують на хімічні та температурні подразники. Іноді на проблему може вказувати тільки почуття оскому в області лікованого зуба. Розвинувся вторинний карієс нерідко супроводжується набряклістю, припухлістю і хворобливістю десни поруч із запломбованим зубом, десни можуть кровоточити при їжі і чистці зубів. При жувальному навантаженні зуб може віддавати легким болем. У дітей процес часто спостерігається в області шийок зубів, відзначаються скарги на біль при впливі гарячого і холодного.
Ускладнення
Поширеним ускладненням є пульпіт зуба. Він виникає, коли за відсутності своєчасного лікування руйнування емалі та дентина доходить до нервово-судинного пучка (пульпи) зуба. На цій стадії доводиться депульпувати зуб. Пульпіт визначається сильними, гострими і постійними болями, що наростають до ночі. Біль з'являється без причини, може поширюватися на всю щелепу, захоплювати гілки трійничного нерва. Якщо пульпить не лікувати, він переходить в хронічну стадію. Хронічний пульпіт небезпечний безболісним протіканням протягом тривалого часу. При цьому некроз тканин та інфекція зачіпають навколозубні тканини, виникає періодонтит - запалення зв'язок зуба. Подальше поширення інфекції може захоплювати щелепну кістку, аж до остеомієліту.
Діагностика
Ураження раніше лікованого зуба виявляється стоматологом на повторному прийомі за допомогою стоматологічного огляду та апаратної діагностики. У процесі обстеження пацієнта лікар з'ясовує реакцію зуба на подразники, наявність і ступінь болю, час появи симптомів. Збір анамнезу необхідний для диференціювання вторинного карієсу від рецидивуючого. Обстеження включає:
- Стоматологічний огляд. Проводиться з метою виявлення змін, видимих неозброєним оком та їх диференційної діагностики. При огляді використовуються зонд і дзеркальце, з їх допомогою визначається стан пломби:
- Пломба лежить щільно, зонд не застрягає при русі по краю пломби, щілина не визначається. Це може означати, що симптоми пов'язані з іншим захворюванням, або розвинувся рецидивуючий карієс під пломбою.
- Зонд застрягає при веденні по поверхні пломби і зуба, спостерігається зазор, куди проникає зонд, дентин не відкритий. Це вказує на дефект пломби і початковий період розвитку нового кариозного процесу.
- Зонд провалюється в щілину на глибину дентину, дослідження може супроводжуватися больовими симптомами при торканні дентина. Біль - ознака руйнування емалі та оголення дентина, що свідчить про велику кариозну порожнину.
- Помітний скол пломби, її рухливість, вона може частково випасти. Зуб сильно зруйнований, можна припускати ускладнення карієсу у вигляді пульпіта.
- Апаратну діагностику. Потрібно для уточнення діагнозу та ступеня розвитку патології. Включає прицільну рентгенографію, трансилюмінацію, радіовізіографію. За рентгенівським знімком оцінюється глибина кариозного процесу під пломбою і поруч з нею. Метод трансилюмінації дозволяє відмежувати здорові тканини від уражених шляхом спеціального просвічування. Каріозна порожнина під пломбою виглядає як напівсфера коричневого кольору. Візіорадіографія використовується для оцінки стану пломб з різних пломбувальних матеріалів.
Лікування вторинного карієсу
Вибір тактики залежить від локалізації кариозного ураження, його поширеності і глибини. Лікування може полягати у видаленні старої пломби із заміною на нову або відновленні зміненої частини пломби. Якщо вторинний карієс обмежений по локалізації і розташовується на жувальній поверхні, можна видалити некротизовані тканини, сформувати цю частину порожнини і запломбувати її таким же матеріалом.
Якщо карієс поширений навколо пломби або зачіпає кілька місць прилеглої пломби до зуба, то пломба видаляється повністю разом з некротизованими тканинами, порожнина формується заново, і дефект реставрується шляхом післяйного нанесення фотополімеру. Вся процедура виконується під анестезією, обов'язково проведення антисептичною обробкою порожнини і використання лікувальної прокладки.
У випадку, коли процес зачіпає пульпову камеру зуба, і у пацієнта вже розвинувся пульпіт, спочатку проводиться депульпація (видалення «нерва»), обробка і пломбування каналів, а потім реставрація порожнини зуба пломбою або вкладкою. При сильному руйнуванні коронки зуба відновлення проводиться за допомогою штучної коронки. Найбільш відповідний метод лікування та відновлення функції і зовнішнього вигляду зуба вибирає стоматолог, враховуючи клінічну ситуацію пацієнта.
Прогноз і профілактика
Профілактика та виключення ускладнень - завдання стоматолога ще на етапі первинного лікування. Аналіз стану зубочелюстої системи, збір анамнезу про супутні захворювання, оцінка гігієни порожнини рота дозволяють оцінити ймовірність розвитку карієсу надалі. Профілактика частіше зводиться до якісної обробки порожнини і подальшого пломбування з контролем прилеглої пломби по краях. Для виключення вторинного карієсу при пломбуванні переважно використовувати бактеріостатичні матеріали, наприклад, склоіономери. З боку пацієнта профілактикою є дотримання гігієни рота і проходження планового огляду у стоматолога. При гострій і гострій течії карієсу показана періодична імуномодулююча терапія і фторування зубів. При своєчасному зверненні до лікаря прогноз лікування карієсу сприятливий.
