Вроджена гіперплазія надниркових - збільшення обсягу надниркових засобів внаслідок дефекту ферментів стероїдогенезу в корковій зоні, що призводить до компенсаторного зростання органу для усунення гормональної недостатності. Виявляється ознаками гіперандрогенії у дітей обох статей, внаслідок чого зовнішні статеві органи розвиваються неправильно. Також характерне порушення водно-сольового обміну та регуляції артеріального тиску зі схильністю до його зниження. Вроджена гіперплазія надниркових діагностується на підставі даних лабораторного обстеження. Проводиться замісна гормональна терапія та хірургічна корекція зовнішніх статевих органів.
Загальна інформація
Вроджена гіперплазія надниркових людей являє собою цілу групу захворювань зі схожою клінікою, проте генетичні мутації можуть бути різними. Раніше нозологія мала назву адреногенітальний синдром. Частота зустрічності клінічно виражених форм становить приблизно 1 випадок на 12 тисяч новонароджених. Близько 0,01% в структурі захворюваності припадає на стерті форми, що проявляються в підлітковому віці, часто клінічно незначні. Вроджена гіперплазія надниркових людей є актуальною проблемою в педіатрії, оскільки продуковані наднирковими гормони мають безліч органів-мішеней, а значить, наслідки їх нестачі в організмі проявляються масштабно. Дефіцит гормонів впливає на зростання і розвиток дитини, призводячи до серйозних наслідків.
Вроджена гіперплазія надниркових
Причини вродженої гіперплазії надниркових
Захворювання розвивається внаслідок генетичного дефекту в будь-якій ланці стероїдогенезу в наднирках. Пошкодження може торкнутися одного або декількох ферментів, які беруть участь у синтезі гормонів, що продукуються в корі надниркових. Мозковий шар, як правило, не зачіпається. Причини мутацій у генах, що відповідають за синтез учасників стероїдогенезу і їх правильну роботу, залишаються невідомими. В даний час доведений аутосомно-рецесивний механізм спадкування, тобто для маніфестації вродженої гіперплазії надниркових необхідно, щоб обидва батьки мали дефектний ген.
Патогенез захворювання зводиться до порушення синтезу глюкокортикоїдів, мінералкортикоїдів та інших гормонів, що продукуються наднирковими. Як наслідок, зростає концентрація адренокортикотропного гормону (АКТГ), оскільки саме він є попередником перерахованих вище гормонів і стимулює їх посилене утворення. Результатом впливу АКТГ на орган-мішень стає збільшення коркової зони надниркових, тобто гіперплазія. Незважаючи на збільшення розмірів, концентрація продукованих наднирковими гормонів не зростає, оскільки має місце порушення ланцюжка їх синтезу. Таким чином, вроджена гіперплазія надниркових в клініці проявляється симптомами дефіциту гормонів на тлі надлишку їх гормону-попередника - АКТГ.
Класифікація вродженої гіперплазії надниркових
Патогенетична класифікація заснована на конкретному ферменті, синтез якого порушується внаслідок генетичної мутації. Згідно з цією класифікацією, виділяють понад десяток форм захворювання, серед яких найчастіше зустрічається недостатність ферменту 21-гідроксилази. Існує вроджена гіперплазія надниркових, причиною якої є дефіцит 17-гідроксилази, 11-гідроксилази, 17,20-ліази, 22,22-десмолази, 18-гідроксилази, а також деякі інші форми, викликані недостатністю різних ферментів, що беруть участь у процесі стероїдогенезу.
Клінічна класифікація має менш складну структуру. Виділяють три форми вродженої гіперплазії надниркових: просту (вірильну), зілтуючу, некласичну (стерту, пізню). Проста форма захворювання супроводжується порушенням розвитку первинних статевих ознак у дітей обох статей - гіперандрогенією у дівчаток, і макрогенітосомією у хлопчиків. Для зіллючої форми характерні ті ж симптоми, вже в період новонародженості можливі напади гострої надниркової недостатності (адреналові кризи). Некласична вроджена гіперплазія надниркових мешканців проявляється відтерміновано, найчастіше - в період статевого дозрівання. Зважаючи на пізній початок раніше ця форма вважалася набутою, проте в даний час доведено, що в її основі лежить генетичний дефект.
Симптоми вродженої гіперплазії надниркових
Захворювання (за винятком пізньої форми) проявляється з народження, хоча перші ознаки можна помітити ще антенатально, під час проведення УЗД-скринінгу. Після пологів педіатр відразу може діагностувати неправильний розвиток зовнішніх статевих органів у дівчаток. Як правило, мова йде про збільшеного клітора, але іноді може зустрічатися і повністю сформований статевий член, а також недорозвиток або повна відсутність вологолища і матки. Що стосується хлопчиків, то у них відзначається посилений розвиток зовнішніх статевих органів і збільшені їх розміри. Іноді при вродженій гіперплазії надниркових у дітей обох статей спостерігається гіперпігментація шкіри. Це пов'язано з надлишковим синтезом меланіну, попередником якого також є АКТГ.
Крім порушення статевого розвитку, відзначаються симптоми недостатності глюкокортикоїдів або мінералкортикоїдів або обох груп гормонів (залежно від рівня генетичного дефекту). Характерно знижений тиск при частому серцебитті, блідість або мармуровий відтінок шкіри. У той же час, такі діти здаються фізично більш розвиненими в порівнянні зі здоровими новонародженими, відрізняються великими розмірами, посиленим розвитком м'язів і скелета, невеликим розміром рідничків. Вроджена гіперплазія надниркових наднирків згодом може проявлятися передчасним статевим дозріванням з раннім оволосінням, яке у пацієнтів завжди передує розвитку вторинних статевих ознак.
Гостра надниркова недостатність може виникати при будь-якій формі захворювання, однак при зілтуючій формі вона відзначається досить рано, приблизно на другому тижні життя. Ускладнення супроводжується критичним падінням артеріального тиску, тахікардією, зригуваннями або блювотою. Спостерігається діарея і прогресуюча втрата маси тіла. Адреналовий криз вимагає негайного лікування у відділенні інтенсивної терапії, оскільки дане ускладнення вродженої гіперплазії надниркових людей часто призводить до летального результату. Симптоми захворювання також можуть посилюватися після стресових ситуацій, наприклад, у підлітковому віці.
Діагностика вродженої гіперплазії надниркових
Первинна діагностика проводиться під час УЗД-обстеження вагітних. Іноді під час першого або (частіше) другого акушерського УЗД можна помітити неправильний розвиток статевих органів. При підозрі на вроджену гіперплазію надниркових працівників можливе проведення додаткових лабораторних досліджень, що дозволяють визначити рівень гормонів і концентрацію різних ферментів адреналового стероїдогенезу. Рання діагностика дозволяє фахівцям визначитися з подальшою тактикою ведення вагітності, а також почати терапевтичні заходи ще до пологів.
В даний час здійснюється масове обстеження новонароджених на деякі спадкові патології, в число яких входить вроджена гіперплазія надниркових. Після народження дитини захворювання діагностується на підставі неправильного розвитку зовнішніх статевих органів, але підтвердити діагноз і встановити конкретну форму цього стану можна тільки на підставі результатів лабораторної діагностики. Золотим стандартом є проба з АКТГ, що дозволяє достовірно визначити його високу концентрацію. Крім того, дана проба необхідна для того, щоб виключити вторинний дефіцит гормонів надниркових.
Додаткові аналізи виявляють гіперкаліємію і гіпонатріємію, метаболічний ацидоз і зниження концентрації глюкози в крові. Рівень продуктів метаболізму надниркових працівників визначається також у сечі. Проводиться визначення кісткового віку, який у пацієнтів значно прискорений. Встановити його дозволяє серія рентгенограм області коми. Крім того, можлива генетична діагностика захворювання, проте даний метод є дорогим, і його використання обґрунтоване тільки в разі встановленого сімейного анамнезу, тобто випадків вродженої гіперплазії надниркових в сім'ях батьків хворого.
Лікування і прогноз
Проводиться замісна гормональна терапія. Коригується рівень глюкокортикоїдів, мінералкортикоїдів. Призначення гормонів можливе також при встановленні вродженої гіперплазії надниркових до пологів. У цьому випадку усувається гіперандрогіння у дівчаток, тому зовнішні статеві органи формуються правильно. Однак антенатальна гормональна терапія в даний час є предметом дискусії. Основні її ускладнення для матері - набряки, артеріальна гіпертензія і значна надбавка маси. Віддалений вплив на плід зараз вивчається. Крім гормональної терапії, здійснюється хірургічна корекція статевих органів. Операцію краще провести якомога раніше, проте її термін обов'язково обумовлюється з батьками.
Прогноз захворювання сумнівний. Своєчасна діагностика та терапія дозволяють значною мірою скоригувати гормональні порушення та запобігти їх подальшому розвитку. Однак необхідний постійний контроль концентрації гормонів, оскільки будь-який зовнішній або внутрішній стресовий фактор стає причиною зміни засвояємості препаратів. Результатом може бути розвиток гострої надникової недостатності, що часто призводить до летального результату через стрімкий перебіг ускладнення. Загалом можна сказати, що вроджена гіперплазія надниркових піддається контролю, але захворювання становить серйозну небезпеку протягом усього життя. Профілактика полягає в медико-генетичному консультуванні батьків, які мають дану патологію в анамнезі.
