Вольові розлади

Вольові розлади - це симптоми порушення цілеспрямованості діяльності, представлені ослабленням, відсутністю, посиленням і збоченням довільної активності. Гіпербулія виявляється надзвичайною рішучістю, поспішними діями. Гіпобулія - це патологічне зниження вольових здібностей, що супроводжується млявістю, пасивністю, нездатністю виконувати задумане. При абулії визначається повна втрата бажань і спонукань. Варіанти парабулії - ступор, стереотипії, негативізм, ехопраксія, ехолалія, каталепсія. Діагностика виконується за допомогою бесіди і спостереження. Лікування медикаментозне і психотерапевтичне.

Загальна інформація

Воля - психічна функція, що забезпечує здатність людини свідомо керувати своїми емоціями, думками і вчинками. Основою цілеспрямованої активності є мотивація - сукупність потреб, спонукань, бажань. Вольовий акт розгортається поетапно: формується спонукання і мета, усвідомлюються шляхи досягнення результату, розгортається боротьба мотивів, приймається рішення, здійснюється дія. При порушенні вольового компонента відбувається зниження, посилення або спотворення етапів. Поширеність вольових розладів невідома з огляду на те, що легкі відхилення не потрапляють у поле зору лікарів, а більш виражені зустрічаються при широкому колі захворювань - неврологічних, психічних, загальносоматичних.

Вольові розлади

Причини

Легкі вольові порушення розглядаються як особливості емоційно-особистісної сфери, обумовлені типом вищої нервової діяльності, умовами виховання, характером міжособистісних взаємин. Так, наприклад, діти, які часто хворіють, опиняються в ситуації гіперопеки з боку батьків, вчителів, однолітків, у результаті їх вольові якості послаблюються. Причинами виражених змін волі є:

• Депресивні розлади. Зниження волі аж до повної відсутності спонукань спостерігається при ендогенній депресії. При невротичних та симптоматичних формах зберігається інтенція, але реалізація дії загальмується.
• Шизофренія. Ослаблення вольових операцій - характерна особливість шизофренічного дефекту. Пацієнти при шизофренії вселяються, впадають в кататонічний ступор, схильні до стереотипій і ехолалій.
• Психопатичні розлади. Розлади волі можуть бути результатом неправильного виховання, загострених рис характеру. Залежність від оточуючих, невпевненість і підлеглість визначається в осіб з тривожно-мнювальними, істероїдними рисами, схильних до алкоголізму і наркоманії.
• Маніакальні стани. Підвищене прагнення до діяльності, висока швидкість прийняття рішень та їх реалізації діагностується у людей з біполярним афективним розладом у фазі манії. Також виражені симптоми розвиваються при істеричних нападах.
• Органічні патології мозку. Поразка ЦНС супроводжується зниженням всіх компонентів вольової активності. Гіпобулія, абулія виявляються при енцефалітах, наслідках ЧМТ та інтоксикацій.

Патогенез

Нейрофізіологічною базою вольових розладів є зміна складних взаємодій різних мозкових структур. При ураженні або недорозвитку лобних відділів виникає порушення цілеспрямованості, зниження здатності планувати і контролювати складні дії. Приклад - підлітки, які мають багато бажань, потреб, енергії до їх задоволення, але не мають достатньої завзятості і наполегливості. Патологія пірамідного шляху проявляється неможливістю вчинення довільних дій - виникають паралічі, парези, тремор. Це фізіологічний (не психічний) рівень зміни довільності.

Патофізіологічною основою розладів волі може стати дисфункція або ураження ретикулярної формації, що забезпечує енергетичне постачання коркових структур. У таких випадках порушується перший етап вольового акта - формування спонукань і мотивації. У пацієнтів з депресією і органічними ураженнями ЦНС знижений енергетичний компонент, вони не хочуть діяти, не мають цілей і потреб, що спонукають до активності. Маніакальні хворі, навпаки, надмірно збуджені, ідеї швидко змінюють один одного, а планування, контроль діяльності виявляються недостатніми. При шизофренії відбувається спотворення ієрархії мотивів, зміна сприйняття і мислення ускладнює планування, оцінку і контроль дій. Енергетичні процеси знижені або підвищені.

Класифікація

Порушення вольових актів відносяться до патології ефекторної ланки - системи, що здійснює передачу інформації з ЦНС до виконавчих систем. У клінічній практиці прийнято класифікувати дані розлади за характером симптомів: гіпобулія (ослаблення), абулія (відсутність), гіпербулія (посилення) і парабулія (спотворення). Згідно з етапами довільного акту, виділяють сім груп вольових патологій:

1. Розлад довільних актів. Людина не може виконувати дії, результат яких неочевидний або віддалений у часі. Зокрема, він не може навчатися складним навичкам, накопичувати гроші для великих покупок у майбутньому, здійснювати альтруїстичні вчинки.
2. Розлад подолання перешкод. Вчиненню задуманого можуть заважати фізичні перепони, соціальні умови, новизна обстановки, необхідність пошуку. Пацієнти не можуть докладати зусиль для подолання навіть незначних труднощів, швидко відмовляються від задуманого: при невдачі в іспитах випускники не пробують повторно вступати до ВНЗ, депресивні хворі залишаються без обіду, оскільки перешкодою стає необхідність приготування їжі.
3. Розлад подолання конфлікту. В його основі лежить несумісність дій, необхідність вибирати одну з цілей. Клінічно порушення виявляється нездатністю здійснювати вибір, униканням прийняття рішення, перекладанням цієї функції на оточуючих людей або випадок (долю). Для того щоб почати хоч якось діяти, хворі здійснюють «ритуали» - підкидають монетку, використовують дитячі лічалочки, пов'язують випадкову подію з певним варіантом рішення (якщо проїде червона машина, піду в магазин).
4. Розлад навмисності. Патологічно змінюються сила, швидкість або темп дії, порушується гальмування неадекватних рухових та емоційних реакцій, послаблюється організація психічної діяльності та здатність чинити опір рефлекторним актам. Приклади: синдром автономної кінцівки з втратою контролю над моторикою руки, афективна вибухівка при психопатіях, що перешкоджає досягненню мети.
5. Розлад з автоматизмами, нав'язливостями. Патологічно легко виробляються автоматизовані дії, втрачається контроль над ними. Нав'язливості сприймаються як власні або чужі. На практиці це проявляється труднощами у зміні звичок: один маршрут до роботи, однакові сніданки. При цьому знижуються адаптивні здібності, в змінюваних умовах люди відчувають сильний стрес. Нав "язливі думки та дії неможливо змінити зусиллям волі. У хворих шизофренією втрачається контроль не тільки над поведінкою, а й власною особистістю (відчуження Я).
6. Розлад мотивів і потягів. Спотворено почуття первинного потягу, природного спонукання на рівні інстинкту та цілеспрямованого акту. Змінюється уявлення про засоби і наслідки досягнення мети, усвідомлення довільності як природної здатності людини. У дану групу включені психопатологічні феномени при розладах харчової поведінки, сексуальної сфери.
7. Розлад прогностичних функцій. Хворі мають труднощі передбачення результату та вторинних ефектів власної діяльності. Симптоми викликані зниженням функції прогнозування та оцінки об'єктивних умов. Таким варіантом розладу частково пояснюється гіперактивність і рішучість підлітків, маніакальних хворих.

Симптоми вольових розладів

Клінічна картина різноманітна, представлена посиленням, спотворенням, ослабленням і відсутністю функцій довільності. Гіпобулія - зниження вольової активності. Ослаблена сила мотивів, спонукань, ускладнена постановка мети та її утримання. Розлад характерний для депресій, тривалих соматичних хвороб. Пацієнти пасивні, мляві, нічим не цікавляться, подовгу сидять або лежать, не змінюючи пози, не в змозі почати і продовжити цілеспрямовану дію. Потребують контролю лікування, постійної стимуляції до виконання простих побутових завдань.

Відсутність волі називається абулією. Спонукання і бажання повністю відсутні, хворі абсолютно байдужі до подій, бездіяльні, ні з ким не розмовляють, не докладають зусиль для прийому їжі, відвідування туалету. Абулія розвивається при важкій депресії, шизофренії (апатоабулічний синдром), сенильних психозах, ураженні лобових часток мозку.

При гіпербулії пацієнти надмірно активні, сповнені ідей, бажань, прагнень. У них визначається патологічно полегшена рішучість, готовність до дії без обмірковування плану та врахування наслідків. Хворі легко втягуються в будь-які ідеї, починають діяти під впливом емоцій, не узгодять свою активність з об'єктивними умовами, завданнями, думками інших людей. При здійсненні помилок не аналізують їх, не враховують у подальшій діяльності. Гіпербулія є симптомом маніакального і маячного синдрому, деяких соматичних захворювань, може бути спровокована прийомом ліків.

Збочення волі представлено парабуліями. Вони проявляються дивними, безглуздими вчинками: поїданням піску, паперу, крейди, клею (парорексіями), сексуальними перверсіями, тягою до підпалів (піроманією), патологічним потягом до злодійства (клептоманією) або до бродяжництва (дромоманією). Значна частина парабулій - розлади контролю моторики. Вони входять до складу синдромів, що характеризуються порушенням рухів і волі.

Поширеним варіантом є кататонія. При кататонічному збудженні розвиваються раптові напади стрімкого, незрозумілого несамовитості або нічим не мотивовані дії з неадекватністю афекту. Захоплена екзальтованість хворих швидко змінюється тривожністю, розгубленістю, розірваністю мислення і мови. Основний симптом кататонічного ступору - абсолютна знедоленість. Частіше пацієнти завмирають сидячи або лежачи в позі ембріона, рідше - стоячи. Реакції на навколишні події і людей відсутні, контакт неможливий.

Інша форма рухово-вольових розладів - каталепсія (воскова гнучкість). Втрачається довільність активних рухів, але спостерігається патологічна підлеглість пасивним - будь-яка придана хворому поза зберігається протягом тривалого часу.

При мутизмі пацієнти мовчать, не встановлюють вербальний контакт при збереженні фізіологічного компонента мови. Негативізм проявляється безглуздою протидією, невмотивованою відмовою від виконання доцільних дій. Іноді він супроводжується протилежною активністю. Властивий дітям у періоди вікових криз. Стереотипії - одноманітні монотонні повторення рухів або ритмічне повторення слів, словосполучень, складів. Пацієнти з пасивною підлеглістю завжди виконують накази оточуючих незалежно від їх змісту. При ехопраксії спостерігається повне повторення всіх дій іншої людини, при ехолалії - повне або часткове повторення фраз.

Ускладнення

При тривалому перебігу і відсутності лікування вольові розлади можуть стати небезпечними для здоров'я і життя хворого. Гіпобулічні симптоми перешкоджають виконанню професійної діяльності, стають підставою для звільнення. Абулія призводить до втрати ваги, виснаження організму, інфекційних захворювань. Гіпербулія іноді є причиною протиправних дій, в результаті яких пацієнтів притягують до адміністративної та кримінальної відповідальності. Серед парабулій найбільш небезпечним є збочення інстинкту самозбереження. Воно проявляється при важкому перебігу анорексії, розвитку суїцидальної поведінки і супроводжується ризиком летального результату.

Діагностика

Основним методом обстеження хворих з вольовими розладами залишається клініко-анамнестичний аналіз. Лікарю-психіатру необхідно з'ясувати наявність неврологічних захворювань (вивчення амбулаторних карт, виписок неврологів), психічних розладів і спадкової обтяженості. Збір інформації проводиться в присутності родичів, тому що самі хворі не завжди здатні підтримувати продуктивний контакт. Під час діагностики лікар диференціює розлади довільності з характерологічними рисами психастенічного і збудженого/гіпертимного типу. У цих випадках відхилення емоційно-вольових реакцій є результатом виховання, вбудовані в структуру особистості. До способів дослідження вольової сфери відносять:

• Клінічну бесіду. При безпосередньому спілкуванні з хворим психіатр визначає збереження критичного ставлення до захворювання, здатність до встановлення контакту, підтримання теми розмови. Для гіпобулії характерна бідність мови, тривалі паузи; для гіпербулії - перепитування, швидка зміна спрямованості бесіди, оптимістичний погляд на проблеми. Хворі з парабуліями надають інформацію спотворено, мотив їхнього спілкування відрізняється від мотивів лікаря.
• Спостереження і експеримент. Для отримання більш різноманітної інформації лікар пропонує пацієнту виконати прості і складні завдання - взяти олівець і лист, встати і закрити двері, заповнити бланк. Про розлади волі свідчать зміни виразності, точності та швидкості рухів, ступінь активності та вмотивованості. При гіпобулічних порушеннях виконання завдань ускладнено, моторика сповільнена; при гіпербулічних - швидкість висока, але цілеспрямованість знижена; при парабуліях відповіді і реакції хворого незвичайні, неадекватні.
• Специфічні опитувальники. У медичній практиці застосування стандартизованих методів дослідження вольових відхилень не отримало широкого поширення. В умовах судово-психіатричної експертизи використовуються питачі, що дозволяють певною мірою об'єктивізувати отримані дані. Прикладом такої методики є Нормативна шкала діагностики вольових розладів. Її результати вказують на особливості вольових і афективних відхилень, ступінь їх вираженості.

Лікування вольових розладів

Порушення вольових функцій лікуються в комплексі з основним захворюванням, що послужило причиною їх виникнення. Підбором і призначенням терапевтичних заходів займаються психіатр і невролог. Як правило, лікування проводиться консервативно із застосуванням медикаментозних засобів, в окремих випадках - психотерапії. Рідко, наприклад, при пухлині головного мозку, пацієнту необхідне хірургічне втручання. Загальна схема терапії включає такі процедури:

• Медикаментозне лікування. При зниженні волі позитивний ефект може бути досягнутий застосуванням антидепресантів, психостимуляторів. Гіпербулія і деякі види парабулій коригуються за допомогою нейролептиків, транквілізаторів, седативних препаратів. Пацієнтам з органічною патологією призначаються судинні препарати, ноотропи.
• Психотерапія. Індивідуальні та групові сеанси ефективні при патології вольової та афективної сфери внаслідок психопатичних і невротичних розладів особистості. Хворим з гіпобулією показані когнітивні і когнітивно-біхевіоральні напрямки, психоаналіз. Гіпербулічні прояви вимагають освоєння релаксації, саморегуляції (аутотренінг), підвищення комунікативних навичок, здатності до співпраці.
• Фізіотерапія. Залежно від переважаючих симптомів використовуються процедури, що стимулюють або знижують активність нервової системи. Застосовується терапія низькочастотними струмами, масажі.

Прогноз і профілактика

При своєчасному зверненні до лікаря і суворому виконанні його призначень прогноз вольових розладів сприятливий - хворі повертаються до звичного способу життя, частково або повністю відновлюється здатність регулювати власні дії. Запобігти порушенням досить складно, профілактика ґрунтується на попередженні причин - психічних захворювань, уражень ЦНС. Стати більш стійким у психоемоційному плані допомагає дотримання здорового способу життя, складання правильного режиму дня. Ще один спосіб профілактики розладів - регулярні обстеження з метою раннього виявлення хвороби, профілактичний прийом медикаментів.