Вивих нижньої щелепи - патологічне зміщення суглобової головки нижньої щелепи за межі свого анатомічного ложа, що призводить до порушення функції ВННС. Вивих нижньої щелепи супроводжується невиразністю мови, неможливістю змикання зубів (при задньому вивиху - неможливістю відкрити рот), слинотеченням, вираженим больовим синдромом, зміщенням підборіддя і зміною конфігурації обличчя. Діагноз вивиху нижньої щелепи підтверджується даними рентгенографії або томографії скронево-нижньощелепного суглоба. Лікувальна допомога полягає у правлінні вивиху консервативним або хірургічним способом з подальшою іммобілізацією нижньої щелепи.
Загальна інформація
Вивих нижньої щелепи - стійке порушення анатомічних взаємин елементів скронево-нижньочелюстного зчленування, що супроводжується розвитком характерного патологічного симптомокомплексу. Вивихи нижньої щелепи становлять 1,5-5,5% від загальної кількості вивихів, що зустрічаються в травматології. Більшою мірою виникненню вивиху нижньої щелепи схильні жінки середнього та похилого віку, що пояснюється особливостями анатомії ВННС (невеликою глибиною нижньочелюстної ямки скроневої кістки, меншим розміром суглобового бугорка, що відносною слабкістю підтримує суглоб зв'язкового апарату). Питаннями консервативного та хірургічного лікування вивихів нижньої щелепи займається ортопедична стоматологія і щелепно-лицьова хірургія.
Вивих нижньої щелепи
Причини вивиху нижньої щелепи
Найчастіше механізм вивиху нижньої щелепи пов'язаний з різкими рухами самої щелепи або грубим зовнішнім впливом на неї. Мимовільний вивих нижньої щелепи може бути викликаний надмірним відкриванням рота під час позіхання, крику, відкусування великого шматка їжі, блювоти, співу, сміху тощо. У деяких випадках вивих нижньої щелепи трапляється при проведенні різного роду медичних маніпуляцій - видалення зубів, зняття зліпків з зубів, зондування шлунка, бронхоскопії, гастроскопії, інтубації трахеї і т. п. Причиною вивиху нижньої щелепи можуть стати різні шкідливі звички: наприклад, звичка відкривати зубами пляшки, гризти горіхи або розкривати різні упаковки.
Крім цього, гострий травматичний вивих може статися в результаті форсованого насильницького руху в суглобі: прямого удару в нижню щелепу, падіння на підборіддя тощо.
Патологічні та звичні вивихи нижньої щелепи зазвичай виникають у пацієнтів із супутніми захворюваннями (подагрою, ревматизмом, ревматоїдним поліартритом, епілепсією, хронічним артритом та деформуючим артрозом ВННС, пухлинами та остеомієлітом щелеп тощо); при деформаціях щелеп, неправильному прикусі, перерозтягненні суглобової капсули, травматичному вправленні гострого вивиху або недостатніх термінах іммобілізації нижньої щелепи. Для їх виникнення потрібен незначний зовнішній вплив; іноді такі вивихи виникають без видимих причин в результаті поступового зміщення суглобових поверхонь. Вроджений вивих нижньої щелепи обумовлений аномаліями розвитку ВННС.
Факторами, що передбачають до виникнення вивиху нижньої щелепи, служать ослаблення зв'язкового апарату ВННС, сплощення суглобової головки і зниження висоти суглобового бугорка, гіпермобільність суглоба, повна адентія, літній вік пацієнтів.
Класифікація вивихів нижньої щелепи
Перш за все, слід розрізняти повний і неповний вивих (підвивих) нижньої щелепи: у першому випадку зіткнення суглобових поверхонь порушується повністю і суглобова головка розташовується поза межами нижньочелюстної ямки скроневої кістки; у другому (під час підвивиху) - контакт суглобових поверхонь частково збережено. При поєднанні вивиху нижньої щелепи з переломом мищолкового відростка говорять про переловування.
Залежно від часу і причин виникнення розрізняють вроджені і придбані вивихи нижньої щелепи; останні можуть бути травматичними, патологічними і звичними за походженням. З урахуванням напрямку зміщення головки нижньої щелепи вивихи підрозділюються на передні і задні. За симетричністю ураження виділяють односторонні і двосторонні вивихи нижньої щелепи.
Вивих нижньої щелепи, з моменту виникнення якого минуло не більше 5-10 днів, вважається гострим; від 1,5 тижнів і довше - хронічним (застарілим). Якщо вивих нижньої щелепи не супроводжується пошкодженням шкірних покривів, він розцінюється як простий; у разі розриву судин, сухожиль, м'яких тканин, шкірних покривів, вивих вважається ускладненим. Найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються передні двосторонні підвивихи і вивихи нижньої щелепи.
Симптоми вивихів нижньої щелепи
При передньому двосторонньому вивиху нижньої щелепи рот хворого відкритий, губи і зуби не змикаються, мова ускладнена і невиразна, тому пацієнт намагається порозумітися жестами. Відзначається гіперсаливація, виражений біль в навколоушній області, зміна конфігурації обличчя за рахунок зміщення підборіддя кпереду. Огляд виявляє напругу жувальних м'язів, ущільнення щік; пальпаторно визначається зміщення головок мыщелковых відростків. Спроби насильницького закриття рота шляхом тиску на підборіддя знизу вгору безрезультатні і супроводжуються лише низькоамплітудними пружиністими рухами нижньої щелепи і посиленням больових відчуттів.
Клініка одностороннього вивиху нижньої щелепи аналогічна. Рот пацієнта привідкритий, підборіддя зміщене в здоровий бік від середньої лінії, нижня частина обличчя перекошена. Звичний вивих супроводжується девіацією нижньої щелепи, хрустом, клацанням і хворобою в суглобі.
На відміну від переднього вивиху, при зміщенні суглобової головки нижньої щелепи назад пацієнт не може відкрити рот, що також ускладнює ковтання, дихання і мову. Основні скарги пов'язані з різким болем в навколоушних областях. Положення хворого вимушене, з нахилом голови вперед. Відзначається зміщення підборіддя і кореня мови кзаду; при цьому нижні різці впираються в передній відділ твердого неба, а нижні моляри не змикаються з зубами-антагоністами. Можлива кровотеча з зовнішнього слухового проходу внаслідок пошкодження його кісткової стінки.
При ускладнених вивихах нижньої щелепи можуть виявлятися хворобливість і припухлість периартикулярних тканин, підшкірні гематоми, переломи нижньої щелепи і скроневої кістки. При пальпації головка нижньої щелепи визначається в області сосцевидного відростка.
Діагностика вивихів нижньої щелепи
Для розпізнавання вивиху нижньої щелепи, як правило, достатньо зовнішнього огляду і пальпаторного обстеження. Разом з тим, уточнююча і диференційна діагностика неможливі без рентгенографії ВННС, а в складних випадках - без КЛКТ або КТ скронево-нижньочелюстного суглоба. При передньому вивиху нижньої щелепи на бічних рентгенограмах визначається вільна суглобова западина, зміщення головки щелепи кпереду від суглобового бугорка; при задньому вивиху - суглобова головка, змістившись кзаду, займає положення під нижньою стінкою кісткового слухового проходу, між нижньочелюстною ямкою і сосцевидним відростком.
Отримані клініко-рентгенологічні дані дозволяють диференціювати вивих нижньої щелепи від перелому мищолкового відростка.
Лікування вивиху нижньої щелепи
Перша допомога полягає в правлінні вивиху нижньої щелепи під інфільтраційною або провідниковою анестезією. Для вправлення переднього вивиху нижньої щелепи використовуються методи Гіппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуні, Попеску (при застарілих вивихах). Класичним способом вправлення двостороннього вивиху нижньої щелепи служить метод Гіппократа: хворий сидить на низькому стільці, таким чином, щоб потилицю мав опору, а нижня щелепа розташовувалася на рівні ліктьових суглобів стоматолога або травматолога/хірурга. Стоячи навпроти обличчя хворого, лікар поміщає великі пальці, обернуті рушником або щільним шаром марлі, на нижні моляри, а іншими охоплює нижню щелепу зовні. Плавно насуваючи великими пальцями зверху вниз, лікар невеликим поштовхом зміщує щелепу назад, швидко прибираючи пальці з зубів, щоб уникнути прикусування. Переміщення суглобових головок нижньої щелепи на своє місце супроводжується характерним клацанням та інтенсивним змиканням щелеп.
При правленні заднього вивиху після зміщення нижньої щелепи вниз її переміщують кпереди. З метою виключення рецидиву вивиху нижньої щелепи та обмеження руху в ВННС після процедури вправлення необхідно провести іммобілізацію щелепи за допомогою підборідної пращі на 7-10 днів (при передньому вивиху) і на 2-3 тижні (при задньому вивиху). До одужання хворому рекомендується відмовитися від прийому твердої їжі і дотримуватися щадної дієти. У разі неможливості вправлення вивиху нижньої щелепи консервативними способами вдаються до оперативного методу. При застарілих вивихах нижньої щелепи може знадобитися виконання резекції суглобових головок нижньої щелепи з подальшою механотерапією.
Звичні вивихи нижньої щелепи пацієнти нерідко принорівлюються вправляти самостійно. Подальше лікування має включати терапію основного захворювання, носіння протягом 2-3 міс. лікувальних ортопедичних апаратів і шин, що обмежують рухливість у суглобі (апарату Петросова, апарату Бургонської-Ходоровича, шини Ядрової). За показаннями необхідно проведення виборчого пришліфування зубів, протезування відсутніх зубів, блокад жувальних м'язів, масажу, лікувальної гімнастики, фізіотерапії (електрофореза лікарських речовин, гальванізації).
Хірургічне лікування звичного вивиху нижньої щелепи може бути спрямоване на зміцнення зв'язок, поглиблення суглобової западини, збільшення висоти суглобового бугорка, репозицію і фіксацію внутрішньосуставного диска.
Прогноз і профілактика вивиху нижньої щелепи
При своєчасному вправленні гострих вивихів нижньої щелепи та дотриманні термінів іммобілізації результат сприятливий; рецидиви малоймовірні. При супутніх захворюваннях і ранньому навантаженні на щелепу можливий розвиток звичних вивихів, тугорухливості в суглобі.
Профілактика вивиху в ВННС полягає в контролі амплітуди відкривання рота під час їжі, співу, чищення зубів, проведення медичних втручань; усунення попереджувальних факторів, попередження травм нижньої щелепи. Після вправлення вивиху або операції на ВННС необхідне дотримання рекомендованого режиму і повноцінна реабілітація.
