Пігментний ретинит

Пігментний ретиніт - генетично гетерогенне спадкове захворювання, що характеризується порушенням функціонування пігментного епітелію сітківки ока з розвитком різноманітних порушень. Прояви і вираженість симптомів залежать від форми патології, найбільш часто спостерігається зниження гостроти і звуження поля зору, розвиток скотоми і порушення темнової адаптації, в подальшому може виникати сліпота. Діагностика пігментного ретиніту проводиться на підставі даних офтальмологічних досліджень (огляд очного дна, електроретинографія та електроокулографія), молекулярно-генетичних аналізів. Специфічне лікування цього стану на сьогоднішній день розробляється (генна терапія, використання стовбурових клітин), в клінічній практиці застосовують підтримувальну терапію.

Загальна інформація

Пігментний ретиніт (пігментна абіотрофія сітківки) - спадкове дегенеративне захворювання сітківки ока, яке характеризується розвитком виражених порушень зору аж до повної сліпоти. Це захворювання, як одна з причин втрати зору в різному віці, відомо з найдавніших часів, але термін «пігментний ретиніт» був запропонований голландським офтальмологом Ф. Дондерсом в 1857 році. У міру розвитку офтальмології та генетики вдалося з'ясувати, що цей стан являє собою цілу сукупність захворювань сітківки, що мають різну етіологію, але подібний патогенез. Зараз відомо кілька десятків генів і сотні варіантів їх мутацій, здатних призвести до цього захворювання. Механізм спадкування пігментного ретиніту також може бути різним - описані аутосомно-домінантні, аутосомно-рецесивні і зчеплені з Х-хромосомої форми патології. Серед останніх також виділяють рецесивні (хворіють тільки чоловіки) і домінантні (вражають облич обох статей) різновиди. Усереднене значення зустрічуваності пігментного ретиніту становить близько 1:5000, існують форми захворювання як з більшою, так і з меншою частотою. За даними медичної статистики, носіями генетичних дефектів (включаючи безсимптомне носійство) є не менше 100-120 мільйонів осіб.

Пігментний ретинит

Причини та класифікація пігментного ретиніту

Етіологія пігментного ретиніту дуже різноманітна через генетичну гетерогенність цього захворювання. В даний час виділяють величезну кількість форм даного стану, обумовлених мутаціями різних генів. У загальних рисах причиною пігментного ретиніту є порушення метаболізму в фоторецепторах і пігментному епітелії, що призводить до накопичення в сітківці токсичних побічних речовин. Сучасна класифікація захворювання ґрунтується на механізмі спадкової передачі генетичного порушення, за цим критерієм визначають чотири основні групи пігментного ретиніту.

Пігментний ретиніт з аутосомно-домінантним спадкуванням - є найпоширенішим варіантом патології, за різними даними становить від 70 до 90% усіх випадків захворювання. Причиною цієї форми абіотрофії сітківки можуть виступати мутації генів RP1 (8 хромосома), PRPH2 (6 хромосома), RP9 і IMPDH1 (7 хромосома) і цілого ряду інших. Всі ці гени кодують білки, які беруть участь у метаболізмі пігментного епітелію, тому порушення в їх структурі ведуть до різноманітних розладів зору. Аутосомно-домінантний пігментний ретиніт, незважаючи на велику зустрічність, характеризується менш вираженими порушеннями, повільним прогресуванням, що при адекватній підтримувальній терапії в ряді випадків дозволяє значно відстрочити або навіть уникнути розвитку сліпоти.

Пігментний ретиніт з аутосомно-рецесивним механізмом спадкування - більш рідкісна форма захворювання. Характеризується досить раннім початком, швидкою течією і нерідко призводить до повної сліпоти в молодому або дитячому віці. Його причина полягає в мутаціях генів CRB1 (1 хромосома) і SPATA7 (14 хромосома), також є більш рідкісні форми патології, обумовлені дефектами інших генів. Патогенез при аутосомно-рецесивних формах пігментного ретиніту вивчений недостатньо, передбачається участь білків, що кодуються вищевказаними генами, у процесах ембріонального розвитку органів зору.

Пігментний ретиніт з Х-зчепленим характером спадкування - також являє собою важку форму цього генетичного захворювання. Найбільш часто він обумовлений дефектами генів RP2 і RPGR з рецесивним характером спадкової передачі. З цієї причини пігментний ретиніт такого типу вражає тільки хлопчиків, які не мають гомологічної Х-хромосоми. Ці гени кодують білки-ферменти, що беруть активну участь у метаболізмі сітчастої оболонки ока, тому їх дефект призводить до порушень, клінічно виражаються в пігментному ретиніті.

Пігментний ретиніт, обумовлений мутаціями мітохондріальної ДНК - є рідкісним варіантом цього захворювання. Він успадковується тільки по материнській лінії і передається від матері потомству. Лікарям-генетикам поки не вдалося виявити ділянки мітохондріальної ДНК, які піддаються мутації при цій формі патології.

Існують також інші типи класифікацій цього стану - за клінічною течією, наявністю або відсутністю супутніх вад розвитку, віком настання патології (вроджений, ювенільний) та низкою інших критеріїв. В даний час єдиної загальноприйнятої класифікації цього стану немає, проте поділ всіх форм захворювання за механізмом їх спадкування вважається найбільш зручним і зрозумілим, що охоплює більшість клінічних і генетичних різновидів пігментного ретиніту.

Симптоми пігментного ретиніту

Розвиток пігментного ретиніту може починатися в будь-якому віці - рецесивні і зчеплені з підлогою форми захворювання найчастіше виникають ще в ранньому дитинстві, тоді як деякі аутосомно-домінантні різновиди можуть проявляти себе в дорослому і навіть літньому віці. Як правило, одним з перших симптомів є зниження темнової адаптації і гемералопія, яка може залишатися єдиним проявом патології протягом декількох тижнів (швидкорогресуючі форми) або років. При подальшій течії пігментного ретиніту розвивається сліпота в нічний час (нікталопія) при нормальному рівні денного зору. Причиною цих проявів стає переважна дегенерація паличок, що відповідають за світлосприйняття в умовах зниженої освітленості.

Надалі пігментний ретиніт характеризується звуженням поля зору і випадання його периферичних ділянок (периферична скотома). Це також є продовженням руйнування паличок, які розташовуються в основному по краях сітківки. У важких випадках розвивається «тунельний» зір, його гострота значно падає, хворі на пігментний ретиніт стають інвалідами. Дегенеративні зміни зачіпають і судини ока, що веде до руйнування колбочок, помутніння кришталика і склоподібного тіла, витончення склер. Сукупність цих процесів призводить до повної сліпоти хворого. Однак далеко не кожна форма пігментного ретиніту характеризується таким результатом - багато аутосомно-домінантних різновидів захворювання тривалий час проявляються тільки гемералопією і незначним звуженням поля зору.

Діагностика пігментного ретиніту

Для виявлення пігментного ретиніту використовують огляд очного дна, електроретинографію, електроокулографію та інші офтальмологічні дослідження, вивчення спадкового анамнезу хворого, молекулярно-генетичні аналізи. При скаргах пацієнта на зниження зору у вечірні години необхідно проводити повноцінний офтальмологічний огляд. На очному дні можуть виявлятися окремі точки (кісткові плями), розташовані за периферією сітківки - вони являють собою відкладення жироподібного пігменту. У міру прогресування пігментного ретиніту їх стає все більше, вони починають утворюватися ближче до жовтої плями. При вираженій клінічній картині захворювання на очному дні також визначається звуження артеріол, атрофія капілярів, а в подальшому - восковидна атрофія диска зорового нерва.

Вимірювання ширини полів зору при пігментному ретините виявляє їх концентричне звуження різного (залежно від стадії захворювання) ступеня вираженості. Характерним проявом цієї патології також є зниження чутливості синього кольору аж до тританопії, що визначається за допомогою таблиць Рабкіна. Картина електроретинографії при пігментному ретиніті залежить від стадії патології - починаючи від зниження всіх хвиль і закінчуючи нерегістрованою ЕРГ при повній сліпоті. Метою проведення електроокулографії є обчислення коефіцієнта Ардена, який в нормі становить не менше 180%. При пігментному ретините його значення може знижуватися до 100% і навіть нижче.

Молекулярно-генетичні дослідження необхідні для остаточного підтвердження діагнозу пігментного ретиніту, крім того, ці дані можуть бути корисними при визначенні прогнозу захворювання. В даний час в лабораторіях доступні методи генетичної діагностики найбільш поширених форм патології, обумовлених мутаціями генів RP1, RP2, RPO, CRB1, SPATA7, RPGR і ряду інших. Ці дослідження охоплюють приблизно70-80% всіх випадків пігментного ретиніту, але відносно численних більш рідкісних форм генетичні методи діагностики не розроблені. Як правило, діагностична техніка в цьому випадку зводиться до прямого або автоматичного секвенування послідовності вищевказаних генів.

Лікування і прогноз пігментного ретиніту

Зараз специфічні методи лікування пігментного ретиніту знаходяться в стадії розробки і клінічних випробувань. Є перспективні результати застосування генної терапії, стовбурових клітин та інших медичних методик. У клінічній практиці використовують тільки підтримувальне лікування, спрямоване на уповільнення прогресування проявів пігментного ретиніту. З цією метою застосовують препарати вітаміну А, засоби, що покращує трофіку сітківки та інших структур органів зору. У деяких країнах розроблені протези сітківки, їх імплантація позитивно впливає на зорову функцію хворих пігментних ретинітом. Однак у багатьох випадках, особливо при аутосомно-рецесивних і зчеплених з підлогою формах захворювання, незважаючи на всі терапевтичні заходи, розвивається незворотна сліпота.

Прогноз пігментного ретиніту вважається в цілому несприятливим, оскільки захворювання неухильно прогресує, приводячи в кінцевому підсумку до повної сліпоти. У різних форм цього стану відрізняється тільки швидкість наростання симптомів - вона вище у аутосомно-рецесивних різновидів і значно нижче при домінантних типах патології. Підтримувальне лікування здатне відстрочити настання сліпоти в середньому на 5-10 років, але ніяких інших лікувальних заходів у клінічній практиці щодо пігментного ретиніту на сьогоднішній день не існує. Профілактика можлива як медико-генетичне консультування батьків, які входять до груп ризику (хворі на пігментний ретиніт або його наявність у близьких родичів). Також рекомендується використання сонцезахисних окулярів, які, за деякими даними, уповільнюють прогресування симптомів захворювання.