Вивихи ключиці - це повне зміщення акроміального або грудинного кінця ключиці відносно відростка лопатки або грудини. Спостерігається біль і набряк, збільшення вистояння ключиці в місці вивиху. Рухи кінцівки на боці ураження різко обмежені. Діагностика здійснюється за результатами клінічного огляду, анамнезу пошкодження та даних рентгенографії. За показаннями додатково призначається МРТ або КТ. Лікування консервативне (з використанням спеціальних гіпсових пов'язок) або оперативне (шляхом фіксації суглобового кінця ключиці лавсановими нитками).
Загальна інформація
Вивихи ключиці нерідко зустрічаються в клінічній практиці і становлять близько 5% від загального числа вивихів. Страждають переважно чоловіки середнього віку. Оскільки ключиця бере участь в утворенні двох суглобів (з акроміальним відростком лопатки і з грудиною), можливе виникнення двох видів вивихів: у грудино-ключичному та акроміально-ключичному зчленуванні. Вивих акроміального кінця ключиці зустрічається приблизно в 5 разів частіше.
Причини
Існує кілька механізмів травматичного пошкодження:
- Вивих ключиці виникає в результаті падіння на плече або відведену руку.
- Ключиця вивихається при прямому ударі або при падінні важкого вантажу на область надпліччя.
- Рідко причиною вивиху стає різке стиснення надплечей у поперечному напрямку.
Прямий механізм зазвичай відзначається при вивихуванні акроміального, непрямий - при пошкодженні грудинного кінця ключиці.
Патогенез
Ключиця - єдина кістка, що скріплює кістки верхньої кінцівки з кістками тулуба. Своїм грудинним кінцем вона прикріплюється до грудини. Акроміальний кінець кістки з'єднується з акроміальним відростком лопатки. В обох випадках утворюються зчленування - малорухливі сполуки кісток, кожна з яких зміцнена міцними зв'язками. Пошкодження відбувається при впливі травмуючої сили, що перевищує міцність зв'язок. При порушенні цілісності однієї зв'язки формується підвивих, при розриві обох зв'язок - повний вивих.
Класифікація
Якщо з моменту вивиху грудинного або акроміального кінця ключиці пройшло до 3 діб, такий вивих вважається свіжим, від 3 днів до 3 тижнів - несвіжим, більше 3-4 тижнів - застарілим. Залежно від локалізації та ступеня пошкодження в травматології та ортопедії виділяють:
- Повний вивих акроміального кінця ключиці - пошкоджується дзьобовидно-ключична зв'язка, капсула і зв'язки акроміально-ключичного суглоба.
- Неповний вивих в акроміально-ключичному зчленуванні - акроміально-ключична зв'язка розривається, дзьобоподібно-ключична залишається неушкодженою.
- Повний вивих грудинного кінця ключиці - порушується цілісність грудино-ключичних і реберно-ключичної зв'язок.
- Неповний вивих грудино-ключичного зчленування - грудино-ключичні зв'язки пошкоджені, реберно-ключична залишається цілою.
Грудинний кінець ключиці може вивихатися в трьох напрямках: вгору (надгрудинний вивих), назад (загрудинний вивих) і вперед (передньогрудинний вивих). Частіше спостерігається передньогрудинний вивих ключиці.
Симптоми вивиху ключиці
Вивих акроміального кінця ключиці
Пацієнт пред'являє скарги на біль в області пошкодження. Спостерігається локальний набряк м'яких тканин. Акроміальний кінець ключиці випинається вгору і трохи кзаду. З'являється симптом «клавіші»: при натисканні на промовець кінець ключиці він встає на місце, а коли тиск припиняють - знову піднімається. Пальпація місця пошкодження болюча, рухи обмежені.
Ступінь випинання акроміального кінця ключиці залежить від тяжкості ушкодження. При неповному вивиху ключиці випинання виражено незначно або помірно. Якщо руку хворого потягнути вниз, ключиця разом з плечем переміститься книзу, ступінь вистояння ключиці не зміниться. При повних вивихах ключиці потягування руки хворого вниз супроводжується збільшенням випинання.
Вивих грудинного кінця ключиці
Хворий скаржиться на болі в зоні грудино-ключичного зчленування. Візуально визначається набряк і деформація. При передньогрудинному вивиху ключиці в області пошкодження виявляється випинання, при загрудинному - западіння. При надгрудинному типі травми кінець кістки вистоїть над верхівкою грудини. Пальпація болюча, відзначається обмеження рухів. При загрудинному варіанті пошкодження рідко виявляються симптоми здавлення дихальних шляхів.
Застарілі вивихи ключиці
Неповний застарілий вивих акроміального кінця кістки може протікати практично безсимптомно. Єдиною скаргою хворих іноді є деформація акроміально-ключичного зчленування. При повних застарілих акроміальних вивихах пацієнтів турбують болі в області пошкодження і зниження сили руки. Застарілі грудинні вивихи супроводжуються формуванням косметичного дефекту, зазвичай протікають без болів і порушень рухів.
Ускладнення
Важкі ускладнення та виражені порушення працездатності у віддаленому періоді нехарактерні. У деяких пацієнтів навіть після своєчасного вправлення виявляється нестабільність пошкодженого зчленування і болю на тлі недостатнього зрощення і рубцевих змін зв'язок, При акроміальних вивихах рідко виявляється обмеження рухливості плечового суглоба (зазвичай - незначне або помірне).
Діагностика
Вивих ключиці, як правило, сумнівів не викликає через наявність характерної клінічної картини. Верифікація діагнозу здійснюється лікарем-травматологом в умовах травмпункту або прийомного спокою. Застосовуються такі методи:
- Зовнішній огляд. Хворе надпліччя вкорочене. У ураженій зоні визначається набряк, видима деформація. Пальпація болюча. При акроміальному вивиху кінець ключиці піднесено над плечовим суглобом у вигляді сходинки, при ощупуванні можна ввести палець між ключицею та акроміальним відростком. При пошкодженнях грудинного кінця визначається зміщення, що відповідає тому чи іншому типу вивиху.
- Рентгенологічне дослідження. Для підтвердження виконують знімок акроміально-ключичного суглоба або рентгенографію грудино-ключичного зчленування. При неповних вивихах ключиці в деяких випадках потрібна порівняльна рентгенограма обох зчленувань, іноді - з функціональним навантаженням (пацієнт бере в руки невеликий вантаж).
Рентгенографія акроміально-ключичних суглобів. Вивих акроміального кінця лівої ключиці (справа норма для порівняння).
Лікування вивиху ключиці
Консервативне лікування
У травматології неповний акроміальний вивих зазвичай лікують консервативно. Зміщення кістки усувають, відводячи плече назад і одночасно наповнюючи кінець ключиці. Потім виконується іммобілізація акроміально-ключичного зчленування на термін 2-3 тижні. У подальшому призначають лікувальну фізкультуру і фізіолікування: електрофорез, магнітотерапію, озокеритолікування.
При вивиху грудинного кінця вправлення здійснюється без особливих труднощів, однак утримати ключицю на місці вдається далеко не завжди. Асистент відтягує плечі хворого назад, в той час як травматолог коригує положення ключиці шляхом її виведення з-за грудини або насування. Існує спеціальна консервативна методика лікування, при якій після вправлення накладається восьмиподібна гіпсова пов'язка. Хворому призначають ЛФК і фізіотерапію.
Хірургічне лікування
При повних акроміальних вивихах часто показана пластика зчленування, оскільки нічим не утримуваний акроміальний кінець ключиці дуже просто поставити на місце, але через особливості анатомічної будови цієї області практично неможливо утримати в правильному положенні. Під час операції травматолог-ортопед вправляє ключицю і фіксує її лавсановою стрічкою або шовковою ниткою. У деяких операційних методиках застосовується додаткова фіксація спицею.
При свіжих загрудинних вивихах ключиці в більшості випадків також використовуються оперативні методи лікування. Для відновлення зв'язок застосовується лавсанопластика. Зазвичай операцію проводять планово через кілька діб після звернення. При загрудинних ушкодженнях, особливо супроводжуються порушеннями дихання, втручання виконується в екстреному порядку. Застарілі вивихи обох кінців ключиці можна усунути тільки за допомогою операції, в якості показань до якої можуть розглядатися як болі і порушення рухів, так і косметичний дефект.
Прогноз і профілактика
При своєчасному лікуванні прогноз сприятливий. Якщо вивих ключиці не вдається усунути консервативним способом, проводять операції, що забезпечують хороші естетичні та функціональні результати. За відсутності лікування деформація зберігається протягом усього життя, ступінь порушення функцій помірна, незначна або відсутня, ймовірність розвитку хронічного больового синдрому збільшується порівняно з вчасно пролікованими вивихами. Профілактичні заходи включають попередження травматизму в побуті і на виробництві.
