Ущемлення грижі - здавлення грижового мішка в грижових воротах, що викликає порушення кровопостачання і некроз утворюючих грижовий вміст органів. Ущемлення грижі характеризується різким болем, напругою і хворобою грижевого випинання, неупрямістю дефекту. Діагностика утиску грижі ґрунтується на даних анамнезу і фізикального обстеження, оглядовій рентгенографії черевної порожнини. Під час грижесічення з приводу ущемленої грижі нерідко потрібно проведення резекції некротизованої кишки.
Загальна інформація
Утиск грижі - найбільш часте і грізне ускладнення абдомінальних гриж. Ущемлені грижі є гострим хірургічним станом, що вимагає невідкладного втручання, і поступаються за частотою виникнення тільки гострому апендициту, гострому холециститу і гострому панкреатиту. В оперативній гастроентерології утиск грижі діагностується в 3-15% випадків.
Ущемлення грижі пов'язане з раптовим здавленням вмісту грижового мішка (сальника, тонкої кишки та ін. органів) в грижових воротах (дефектах передньої черевної стінки, від метушнях діафрагми, кишенях черевної порожнини тощо). Утиску можуть зазнавати будь-які абдомінальні грижі: пахові (60%), стегнові (25%), пупкові (10%), рідше - грижі білої лінії живота, стравоходного отвору діафрагми, післяопераційні грижі. Утиск грижі пов'язаний з небезпекою розвитку некрозу здавлених органів, кишкової непрохідності, перитоніту.
Утиск грижі
Види утиску грижі
Залежно від здавленого в грижових воротах органу розрізняють грижі з ущемленням кишечника, сальника, шлунка, сечі пузиря, матки та її придатків. Ступінь перекриття просвіту порожнього органу при утиску грижі може бути неповною (пристінковою) і повною. У ряді випадків, наприклад, при утиску дивертикула Меккеля або червонорідного відростка, перекриття просвіту органу не спостерігається зовсім. За особливостями розвитку виділяють антеградне, ретроградне, помилкове (уявне), раптове (у разі відсутності грижового анамнезу) утиск грижі.
Існує два механізми утиску грижі: еластичний і каловий. Еластична ущемлення розвивається в разі одномоментного виходження через вузькі грижові ворота великого обсягу грижового вмісту. Внутрішні органи, укладені в грижовий мішок, не можуть вправитися в черевну порожнину самостійно. Їх утиск вузьким кільцем грижових воріт призводить до розвитку ішемії, вираженого больового синдрому, стійкого м'язового спазму грижових воріт, що ще більш обважнює утиск грижі.
Калова ущемлення розвивається при різкому переповненні привідної петлі кишечника, яка потрапила в грижовий мішок, кишковим вмістом. При цьому відводний відділ кишки втілюється і утискається в грижових воротах разом з брижийкою. Калова ущемлення часто розвивається при тривалий існуючих неоправних грижах.
Утиск грижі може бути первинним і вторинним. Первинне утиск зустрічається рідше і виникає на тлі одномоментного надзвичайного зусилля, в результаті якого відбувається одночасне утворення раніше не існуючої грижі та її здавлення. Вторинне утиск відбувається на тлі наявної раніше грижі черевної стінки.
Причини утиску грижі
Основним механізмом утиску грижі є різке одномоментне або періодично повторюване підвищення внутрішньобрюшного тиску, яке може бути пов'язане з надмірним фізичним зусиллям, запорами, кашлем (при бронхіті, пневмонії), утрудненим сечовипусканням (при аденомі простати), важкими пологами, плачем тощо. Розвитку та утиску грижі сприяє слабкість мускулатури черевної стінки, атонія кишечника у літніх людей, травматичні ушкодження живота, оперативні втручання, схудання.
Після нормалізації внутрішньобрюшного тиску грижові ворота зменшуються в розмірах і ущемляють вийшов за їх межі грижовий мішок. При цьому ймовірність розвитку утиску не залежить від діаметра грижових воріт і величини грижі.
Симптоми утиску грижі
Утиск грижі характеризується такими ознаками: різким локальним або розлитим болем у животі, неможливістю вправити грижу, напруженістю і хворобою грижового випинання, відсутністю симптому «кашлевого поштовху».
Головним сигналом утиску грижі служить біль, що розвивається на висоті фізичного зусилля або напруги і не стихає в спокої. Біль настільки інтенсивний, що пацієнт часто не може втриматися від стогонів; його поведінка стає неспокійною. В об'єктивному статусі відзначається блідість шкірних покривів, явища больового шоку - тахікардія і гіпотонія.
Залежно від виду ущемленої грижі біль може іррадувати в епігастральну область, центр живота, пах, стегно. При виникненні кишкової непрохідності біль приймає спастичний характер. Больовий синдром, як правило, виражений протягом декількох годин, до тих пір, поки не розвинеться некроз ущемленого органу і не відбудеться загибель нервових елементів. При каловому утиску больовий синдром та інтоксикація виражені слабше, повільніше розвивається некроз кишки.
При утиску грижі може виникати одноразова блювота, яка спочатку має рефлекторний механізм. З розвитком кишкової непрохідності блювота стає постійною і набуває калового характеру. У ситуаціях часткового утиску грижі явища непрохідності, як правило, не виникають. У цьому випадку, крім болю, можуть турбувати тенезми, затримка газів, дизурічні розлади (учащені болючі сечовипускання, гематурія).
Тривало існуюче утиск грижі може призводити до утворення флегмони грижевого мішка, яка розпізнається за характерними місцевими симптомами: набряку та гіперемії шкірних покривів, хворобливості грижового випинання та флюктуації над ним. Цей стан супроводжується загальною симптоматикою - високою лихоманкою, посиленням інтоксикації. Результатом вчасно не усунутого утиску грижі служить розлитий перитоніт, викликаний переходом запалення на черевичку або перфорацією розтягнутого відділу ущемленої кишки.
Діагностика утиску грижі
При наявності грижевого анамнезу і типової клініки діагностика утиску грижі не становить складності. При фізикальному обстеженні пацієнта звертають увагу на наявність напруженого болючого грижового випинання, яке не зникає при зміні положення тіла. Патогномонічною ознакою утиску грижі служить відсутність передавального кашлевого поштовху, що пов'язано з повним відмежуванням грижового мішка від черевної порожнини ущемлюючим кільцем. Перистальтика над ущемленою грижею не вислуховується; іноді відзначаються симптоми непрохідності кишківника (симптом Валя, шум плеску та ін.). Нерідко спостерігається асиметрія живота, позитивні перитонеальні симптоми.
При наявності кишкової непрохідності оглядова рентгенографія черевної порожнини виявляє чаші Клойбера. З метою диференційної діагностики проводиться УЗД органів черевної порожнини. Ущемлення стегнової та пахової грижі слід відрізняти від гідроцілі, сперматоцелі, орхіепідіміту, пахового лімфаденіту.
Лікування утиску грижі
Незалежно від різновиду, локалізації та термінів утиску, ускладнені грижі підлягають негайному хірургічному лікуванню. На догоспітальному етапі категорично неприпустимі спроби вправлення ущемленої грижі, самостійне введення спазмолітиків і анальгетиків, прийом слабких. Операція при утиску грижі проводиться за життєвими показаннями.
Хірургічне втручання при утиску грижі переслідує цілі звільнення здавлених органів, обстеження ущемленого органу на предмет його життєздатності, резекції некротизованої ділянки, проведення пластики грижових воріт (герніопластики місцевими тканинами або за допомогою синтетичних протезів).
Найбільш відповідальним моментом операції є оцінка життєздатності ущемленої петлі кишечника. Критеріями життєздатності кишки служать відновлення її тонусу і фізіологічного забарвлення після звільнення з ущемляючого кільця, гладкість і блиск серозної оболонки, відсутність странгуляційної борозни, наявність пульсації брижийних судин, збереження перистальтики. При наявності всіх зазначених ознак, кишка визнається життєздатною і занурюється в черевну порожнину.
В іншому випадку при утиску грижі потрібне проведення резекції ділянки кишки з накладенням ^ омозу «кінець у кінець». При неможливості виконання резекції некротизованої кишки накладається кишковий свищ (ентеростома, колостома). Проведення первинної пластики черевної стінки протипоказано при перитоніті і флегмоні грижового мішка.
Прогноз і профілактика утиску грижі
Летальність при утиску грижі серед пацієнтів похилого віку сягає 10%. Пізніше звернення за медичною допомогою і спроби самолікування утиску грижі призводять до діагностичних і тактичних помилок, значно погіршують результати лікування. Ускладненнями операцій з приводу утиску грижі можуть бути некроз зміненої кишкової петлі при невірній оцінці її життєздатності, неспроможність кишкового ^ омозу, перитоніт.
Профілактика утиску полягає в плановому лікуванні будь-яких виявлених абдомінальних гриж, а також виключенні обставин, що сприяють розвитку грижі.
