Туберкульозний менінгіт

Туберкульозний менінгіт - запалення мозкових оболонок, викликане мікобактеріями туберкульозу, що проникли в них. Проявляється різко наступаючим після продромальних явищ погіршенням самопочуття хворого з гіпертермією, головним болем, блювотою, порушеннями з боку черепно-мозкових нервів, розладом свідомості, менінгеальним симптомокомплексом. Туберкульозний менінгіт діагностується переважно при зіставленні клінічних даних з результатами дослідження ліквора. Проводиться тривале і комплексне лікування, що складається з протитуберкульозної, дегідратаційної, дезінтоксикаційної, вітамінної та симптоматичної терапії.

Загальна інформація

Туберкульозний менінгіт як окрема нозологія існує з 1893 р., коли вперше мікобактерії туберкульозу були виявлені в цереброспинальній рідині пацієнтів з менінгітом. Наприкінці ХХ століття туберкульозний менінгіт вважався захворюванням переважно дитячого та підліткового віку. Однак останнім часом різниця між захворюваністю дітей і дорослих значно зменшилася.

У 90% випадків туберкульозний менінгіт має вторинний характер, тобто розвивається на тлі активного тубпроцесу в інших органах або ознак перенесеного раніше туберкульозу. У 80% первинне туберкульозне вогнище локалізується в легенях. Якщо первинне вогнище не вдається виявити, то такий туберкульозний менінгіт позначається як ізольований.

Туберкульозний менінгіт

Причини

Туберкульозний менінгіт розвивається при проникненні мікобактерій туберкульозу в мозкові оболонки. Джерелом туберкульозної інфекції може виступати:

• Номінований туберкульоз легенів
• генітальний туберкульоз
• туберкульоз кісток
• туберкульоз молочної залози
• туберкульоз нирок
• туберкульоз гортані та ін.

У рідкісних випадках інфікування відбувається контактним шляхом: при наявності туберкульозу кісток черепа збудник потрапляє в церебральні оболонки, при туберкульозі хребта - в оболонки спинного мозку. За деякими даними приблизно в 17% випадків туберкульозний менінгіт обумовлений лімфогенним інфікуванням. Найбільш схильні до менінгіту туберкульозної етіології виявилися пацієнти зі зниженим імунітетом внаслідок ВІЛ, гіпотрофії, алкоголізму, наркоманії, похилого віку.

Патогенез

Основний спосіб інфікування мозкових оболонок - гематогенний, при якому мікобактерії розносяться з струмом крові. При цьому їх проникнення в церебральні оболонки пов'язано з підвищенням проникності гематоенцефалічного бар'єру. Спочатку вражаються судинні сплетіння м'якої оболонки, потім мікобактерії проникають в цереброспинальну рідину і ініціюють запалення в павутинній і м'якій оболонках - лептоменінгіт. У більшості випадків вражаються оболонки основи головного мозку, виникає так званий базилярний менінгіт. Специфічне запалення може поширюватися далі на оболонки півкуль, а з них - на речовину головного мозку з розвитком туберкульозного менінгоенцефаліту.

Морфологічно спостерігається серозно-фібринозне запалення оболонок з наявністю бугорків. Зміни в судинах оболонок (некроз, тромбоз) можуть стати причиною розладу кровообігу окремої області мозкової речовини. У пацієнтів, які проходили лікування, запалення оболонок носить локальний характер, відзначається формування зрощень і рубців. У дітей часто виникає гідроцефалія.

Симптоми туберкульозного менінгіту

Періоди течії

Продромальний період займає в середньому 1-2 тижні. Його наявність відрізняє туберкульозний менінгіт від інших менінгітів. Характеризується появою цефалгії (головного болю) вечорами, суб'єктивного погіршення самопочуття, дратівливості або апатії. Потім цефалгія посилюється, виникає нудота, може спостерігатися блювота. Найчастіше відзначається субфебрилітет. При зверненні до лікаря в цьому періоді запідозрити туберкульозний менінгіт не вдається через неспецифічність зазначеної симптоматики.

Період подразнення маніфестує різким наростанням симптомів з підйомом температури тіла до 39 ° С. Головний біль носить інтенсивний характер, супроводжується підвищеною чутливістю до світла (світлобоязнь), звуків (гіперакузія), дотиків (шкірна гіперестезія). Ускладнюється млявість і сонливість. Відзначається поява і зникнення червоних плям у різних ділянках кожного покриву, що пов'язано з розладом вегетативної судинної іннервації. Виникають менінгеальні симптоми: ригідність (напруженість) м'язів потилиці, симптоми Брудзинського і Керніга. Спочатку вони носять нечіткий характер, потім поступово посилюються. До кінця другого періоду (через 8-14 днів) пацієнт загальмований, свідомість сплутана, характерна типова менінгеальна поза «легавого собаки».

Період парезів і паралічів (термінальний) супроводжується повною втратою свідомості, появою центральних паралічів і сенсорних розладів. Порушується дихальний і серцевий ритм, можливі судоми, гіпертермія до 41 ° С або знижена температура тіла. При відсутності лікування в цьому періоді туберкульозний менінгіт протягом тижня призводить до смертельного результату, причиною якого є параліч судинного і дихального центрів мозкового стовбура.

Клінічні форми

Базилярний туберкульозний менінгіт в 70% випадків має поступовий розвиток з наявністю продромального періоду, тривалість якого варіює в межах 1-4 тижнів. У періоді роздратування наростає цефалгія, виникає анорексія, типова блювота «фонтаном», посилюється сонливість і млявість. Прогресуючий менінгеальний синдром супроводжується приєднанням порушень з боку черепно-мозкових нервів (ЧМН): косоглазія, анізокорії, погіршення зору, опущення верхнього століття, тугоухості. У 40% випадків при офтальмоскопії визначається застій диска зорового нерва. Можливе ураження лицьового нерва (асиметрія обличчя). Прогресування менінгіту призводить до виникнення бульбарних симптомів (дизартрії і дисфонії, поперхування), що свідчать про ураження IX, Х і XII пар ЧМН. За відсутності адекватної терапії базилярний менінгіт переходить у термінальний період.

Туберкульозний менінгоенцефаліт зазвичай відповідає третьому періоду перебігу менінгіту. Типово переважання симптомів енцефаліту: парезів або паралічів спастичного типу, випадань чутливості, дво- або односторонніх гіперкінезів. Свідомість втрачена. Відзначається тахікардія, аритмія, розлади дихання аж до дихання Чейна - Стокса, утворюються пролежні. Подальше прогресування менінгоенцефаліту закінчується летальним результатом.

Спінальний туберкульозний менінгіт спостерігається рідко. Як правило, маніфестує з ознак поразки церебральних оболонок. Потім у 2-3 періодах приєднуються болі опоясувного типу, обумовлені поширенням туберкульозу на спинальні корінці. При блокаді лікворних шляхів корінцеві болі носять такий інтенсивний характер, що не знімаються навіть за допомогою наркотичних анальгетиків. Подальше прогресування супроводжується тазовими розладами: спочатку затримкою, а потім недержанием сечі і кала. Спостерігаються периферичні мляві паралічі, моно- і парапарези.

Діагностика

Туберкульозний менінгіт діагностується фтизіатром спільно з фахівцями в галузі неврології. Першорядне значення в діагностиці має дослідження цереброспинальної рідини, взятої шляхом люмбальної пункції. Зміни можуть бути виявлені вже в продромі. Безбарвна прозора цереброспинальна рідина витікає з підвищеним тиском 300 - 500 мм вод. ст., іноді струменем. Відзначається цитоз - підвищення клітинних елементів до 600 в 1 мм3 (при нормі - 3-5 в 1 мм3). На початку захворювання він носить нейтрофільно-лімфоцитарний характер, потім стає лімфоцитарним. Знижується концентрація хлоридів і глюкози. Особливу увагу приділяють показнику рівня глюкози: чим він нижчий, тим більш серйозний прогноз.

Типовою ознакою є випадання павутиноподібної фібринозної плівки, що утворюється при стоянні цереброспинальної рідини в пробірці протягом 12-24 год. Позитивні реакції Панді і Нонне - Апельта. Наявність білково-клітинної дисоціації (відносно невеликий цитоз при високій концентрації білка) характерна для блоку в циркуляції цереброспинальної рідини. Виявлення мікобактерій туберкульозу в цереброспинальній рідині в даний час відбувається лише в 5-10% випадків, хоча раніше воно становило від 40% до 60%. Збільшити виявлюваність мікобактерій дозволяє центрифугування ліквора.

Туберкульозний менінгоенцефаліт відрізняється від базилярного менінгіту більш вираженим підйомом рівня білка (4-5 г/л в порівнянні з 1,5-2 г/л при базилярній формі), не дуже великим цитозом (до 100 клітин в 1 мм3), великим зниженням концентрації глюкози. Спінальний туберкульозний менінгіт зазвичай супроводжується жовтою забарвленою цереброспинальною рідиною (ксантохромією), незначним підвищенням її тиску, цитозом до 80 клітин в 1 мм3, вираженим зменшенням концентрації глюкози.

Під час діагностичного пошуку туберкульозний менінгіт диференціюють від серозного і гнійного менінгіту, кліщового енцефаліту, менінгізму, супутнього деяким гострим інфекціям (грипу, дизентерії, пневмонії тощо). З метою диференційної діагностики з іншими церебральними ураженнями може проводитися КТ або МРТ головного мозку.

Лікування туберкульозного менінгіту

Специфічне протитуберкульозне лікування починають при найменшій підозрі на туберкульозну етіологію менінгіту, оскільки прогноз безпосередньо залежить від своєчасності терапії. Найбільш оптимальною вважається схема лікування, що включає ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол. Спочатку препарати вводяться парентерально, потім всередину. При поліпшенні стану через 2-3 міс. скасовують етамбутол і піразинамід, знижують дозу ізоніазиду. Прийом останнього в поєднанні з рифампіцином продовжують не менше 9 міс.

Паралельно проводять лікування, призначене неврологом. Воно складається з дегідратаційної (гідрохлоротіазид, фуросемід, ацетазоламід, маннітол) і дезінтоксикаційної (інфузії декстрана, сольових р-рів) терапії, глютамінової кислоти, вітамінів (С, V1 і B6). У важких випадках показана глюкокортикоїдна терапія; спинальний туберкульозний менінгіт є показанням для введення препаратів безпосередньо в субарахноїдальний простір. За наявності парезів до схеми лікування включають неосмтігмін, АТФ; при розвитку атрофії зорового нерва - нікотинову кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.

Протягом 1-2 міс. пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму. Потім поступово розширюють режим і наприкінці 3-го місяця пацієнту дозволяють ходити. Результативність лікування оцінюють за змінами в цереброспинальній рідині. У день проведення контрольної люмбальної пункції необхідний постільний режим. ЛФК і масаж рекомендують не раніше 4-5 міс. захворювання. Протягом 2-3 років після закінчення терапії пацієнтам, які перенесли туберкульозний менінгіт, слід 2 рази на рік проходити 2-місячні суперечливі курси лікування.

Прогноз і профілактика

Без специфічної терапії туберкульозний менінгіт закінчується летальним результатом на 20-25 день. При своєчасно розпочатій і тривалій терапії сприятливий результат відзначається у 90-95% пацієнтів. Несприятливий прогноз при запізнілій установці діагнозу і пізно розпочатої терапії. Можливі ускладнення у вигляді виникнення рецидивів, формування епілепсії та розвитку нейроендокринних розладів.

До профілактичних заходів належать усі відомі способи попередження туберкульозу: профілактичні щеплення вакциною БЦЖ, туберкулінодіагностика, щорічне проходження флюорографії, специфічні аналізи крові (квантифероновий та T-spot тести), раннє виявлення хворих, обстеження контактної групи осіб тощо.