Туберкульоз нирок - це позалегкова інфекція, що викликається мікобактеріями туберкульозу і вражає ниркову паренхіму. Клініка неспецифічна, може включати нездужання, субфебрилітет, болі в попереку, макрогемматурію, дизурію. Туберкульоз нирок діагностується за допомогою лабораторних аналізів сечі, туберкулінодіагностики, УЗД нирок, урографії, ретроградної уретеропієлографії, нефросцинтиграфії, морфологічного дослідження. Лікування передбачає призначення специфічної протитуберкульозної терапії; при деструктивному процесі в нирках може знадобитися виконання кавернектомії або нефректомії.
Загальна інформація
Серед органних позалегкових уражень туберкульоз нирок (нефротуберкульоз) є найбільш поширеною формою захворювання і зустрічається в урології в 30-40% спостережень. Спочатку відбувається ураження коркового шару органу. Подальше прогресування інфекції супроводжується розпадом тканин, утворенням порожнин і каверн у нирковій паренхімі, порушенням функціонування нирок. У важких випадках спостерігається розвиток туберкульозного піонефрозу (гнійного розплавлення ниркової тканини), залучення в інфекційний процес лоханки, сечовика, сечового міхура, статевих органів.
При туберкульозі нирок досить часто розвивається генітальний туберкульоз, що вражає у чоловіків простату, яєчки, придатки яєчок (туберкульозний простатит, орхіт, епідиміт); у жінок - придатки, фаллопієві труби, матку (туберкульозний сальпінгоофорит, сальпінгіт, ендометрит).
Туберкульоз нирок
Причини
Збудниками туберкульозу нирок є мікобактерії туберкульозу (М. tuberculosis). Як правило, патологія виникає у пацієнтів із запущеним легеневим або кістковим туберкульозом після 3-10 років перебігу первинного туберкульозного процесу. Розвиток захворювання, як правило, відбувається на тлі наявних місцевих інфекційних або уродинамічних процесів - хронічного пієлонефриту, каменів нирок та ін.
Патогенез
Проникнення інфекції в нирку відбувається переважно гематогенним шляхом. Потрапляючи зі струмом крові в клубочковий апарат, мікобактерії формують множинні найдрібніші туберкульозні вогнища. При хорошій місцевій і загальній стійкості до інфекції і малих розмірах первинних вогнищ, останні можуть піддаватися повному зворотному розвитку. При розладах уродинаміки і гемодинаміки, а також знижених захисних силах з коркового шару інфекція поширюється в мозкову речовину, викликаючи специфічне запалення ниркових сосочків - туберкульозний папілліт.
У міру подальшого розвитку туберкульозу в процес залучається вся товща ниркових пірамід, відбувається казеозний розпад останніх, що супроводжується утворенням ізольованих або таких, що повідомляються з чашково-лоханочними комплексами каверн. Прогресування туберкульозу нирок може призвести до формування в нирковій паренхімі множинних порожнин (поликавернозна форма) і розвитку піонефрозу. Подальше загоєння каверн протікає з звествуванням казеозних вогнищ, в яких, однак, можуть зберігатися життєздатні мікобактерії туберкульозу.
Вторинне залучення сечового міхура, сечовиків і чашково-лоханкових комплексів пов'язане з ліфогенним або уриногенним механізмом поширення туберкульозної інфекції.
Класифікація
У клінічній урології прийнята класифікація, що враховує клініко-рентгенологічні особливості туберкульозу нирок. Згідно даної класифікації виділяють:
- Туберкульоз ниркової паренхіми, що супроводжується утворенням множинних вогнищ у корковому та медуллярному шарі нирки.
- Туберкульозний папілліт, що протікає з ураженням ниркових сосочків.
- Кавернозний туберкульоз нирок, що характеризується злиттям деструктивних вогнищ з інкапсуляцією (порожня форма).
- Фіброзно-кавернозний туберкульоз нирок, що супроводжується облітерацією чашечок з формуванням в них замкнутих деструктивно-гнійних порожнин.
- Омелотворення (звіщення) нирки, що виражається у формуванні обмежених патологічних вогнищ з великою кількістю солей кальцію (казеом, туберкулем).
Симптоми туберкульозу нирок
Патогномонічна симптоматика відсутня. На ранніх стадіях патологія може мати латентний перебіг або характеризуватися порушеннями загального самопочуття: легким нездужанням, швидкою стомлюваністю, субфебрильною температурою, прогресуючим схудненням. Деструктивні зміни в нирках супроводжуються появою безболевої тотальної гематурії, викликаної ерозією судин при вилученні ниркових сосочків. Кровотеча нерідко змінюється піурією, що свідчить про розвиток пієліту або пієлонефриту.
При кавернозному туберкульозі нирок відзначаються ознаки інфекційної інтоксикації, болю в попереку. Больові відчуття, як правило, виражені помірно, носять ноючий тупий характер, однак при порушеннях відтоку сечі можуть прогресувати до ниркової коліки. Двостороннє порушення уродинаміки супроводжується ознаками хронічної ниркової недостатності. При туберкульозному циститі приєднуються дизурічні явища - імперативні позиви до сечовипускання, півлакіурія, странгурія, постійний біль над лоном, періодична макрогематурія. У запущених стадіях хвороби нерідко розвивається артеріальна гіпертензія.
Діагностика
Враховуючи, що туберкульоз нирок може протікати безсимптомно або у вигляді різних клінічних варіантів, в діагностиці першорядне значення набуває проведення лабораторних та апаратно-інструментальних досліджень. При підозрі на туберкульоз нирок показано проведення туберкулінової проби і консультація фтизіатра. При зборі анамнезу з'ясовують факт наявності легеневого туберкульозу у самого пацієнта і його родичів, контакти з туберкульозними хворими. У худих хворих у низці випадків вдається пропальпувати щільну, бугристу нирку. Визначається яскраво виражений симптом Пастернацького.
Характерними змінами загального аналізу сечі служать стійка різко кисла реакція, лейкоцитурія, протеинурія, еритроцитурія, піурія. Достовірно судити про наявність туберкульозу нирок дозволяє виявлення мікобактеріурії, яка виявляється за допомогою бактеріологічного посіву сечі або ПЛР-дослідження. Проведення ІФА дозволяє виявити антитіла до туберкульозу, гамма-інтерферон (квантифероновий тест) або сенсибілізовані Т-клітини (Т-спот.ТБ). У певних випадках потрібне виконання провокаційних тестів з туберкуліном. Після підшкірного введення туберкульозного антигену відбувається загострення процесу, що супроводжується вираженою протеинурією, піурією і мікобактеріурією.
УЗД нирок при їх туберкульозному ураженні дозволяє виявляти каверни, звествлені вогнища, оцінити ступінь залучення ниркової паренхіми і динаміку регресу захворювання під дією проведеної терапії. Рентгенівське дослідження нирок (оглядова урографія, екскреторна урографія, ретроградна уретеропієлогія і антеградна пієлографія) допомагають комплексно оцінити стан паренхіми і чашково-лоханкового апарату нирок, сечовиків, сечового міхура. Виконання ниркової ангіографії дозволяє визначити внутрішньоорганну ангіоархітектоніку в разі необхідності резекції нирки.
Широкими діагностичними можливостями володіють КТ нирок і МРТ. Дані про функціональний стан нирок при туберкульозі отримують за допомогою радіоізотопної нефросцинтиграфії. Біопсія нирки небезпечна на емінацією інфекційного процесу, однак за показаннями може виконуватися цистоскопія з біопсією слизової сечового міхура. Морфологічне дослідження біопатату сечового міхура в ряді випадків дозволяє виявити гігантські клітини Пирогова-Лангганса навіть при відсутності візуальних змін слизової. Диференційна діагностика необхідна з гідронефрозом, неспецифічним пієлонефритом, губчастою ниркою, мегакалікозом, полікістозом нирки.
Лікування туберкульозу нирок
Лікування при туберкульозі нирок може бути медикаментозним і комбінованим (хірургічним і медикаментозним). Медикаментозне лікування нефротуберкульозу включає призначення специфічних протитуберкульозних препаратів різних груп на термін від 6 до 12 місяців (рифампіцин, ізоніазид, етамбутол, піразинамід, протионамід, стрептоміцин та ін.).
Перспективно поєднання препаратів першого ряду з фторхінолонами (офлоксаціном, ципрофлоксаціном, ломефлоксацином). Специфічна хіміотерапія при туберкульозі нирок доповнюється призначенням ангіопротекторів, НПВС, що запобігають рубцевому зморщуванню ниркової тканини. Слід враховувати, що тривале лікування антитуберкульозними препаратами може призводити до важкого дисбактеріозу кишківника, алергічних реакцій.
При порушенні відтоку сечі з нирки потрібна установка сечовитого стента або проведення нефростомії. У разі розвитку локального деструктивного процесу в нирці консервативну терапію доповнюють санацією ураженого сегмента (кавернотомією) або частковою резекцією нирки (кавернектомією). При тотальній деструкції органу показана нефректомія.
Прогноз і профілактика
Основним прогностичним критерієм є стадія захворювання. Раннє виявлення нефротуберкульозу, відсутність деструктивних процесів у чашково-лоханковій системі, сечовиках і сечовому міхурі на тлі адекватної специфічної хіміотерапії може супроводжуватися повним виліковуванням. Несприятливим у плані прогнозу є двосторонній туберкульоз нирок з вираженим руйнуванням ниркової паренхіми.
Всі пацієнти, які перенесли дане захворювання, знаходяться на диспансерному обліку у фтизіатра і лікаря-нефролога з періодичним обстеженням. Критеріями виліковності служить нормалізація показників сечі, відсутність рецидиву нефротуберкульозу за рентгенологічними даними протягом 3-х років. Попередження туберкульозу нирок полягає в дотриманні заходів специфічної (вакцинація проти туберкульозу) та неспецифічної профілактики легеневого туберкульозу.
