Туберкулома легені - це осумковане казеозне вогнище в легеневій тканині діаметром понад 1 см, що утворюється в результаті різних форм туберкульозу. Туберкулома легені найчастіше безсимптомна, тому в більшості випадків виявляється випадково. При прогресуванні супроводжується ознаками інтоксикації, субфебрилітетом, кашлем, кровохарканням. Основний спосіб виявлення туберкуломи легені - рентгенологічний. Відзначається позитивна туберкулінова реакція; МБТ у мокроті виявляються не завжди. Щодо туберкулом легенів застосовується консервативна тактика (специфічна хіміотерапія), в деяких випадках - хірургічний підхід (сегментектомія, лобектомія).
Загальна інформація
Туберкулома легені - самостійна форма туберкульозу легенів, що являє собою фокус творожистого некрозу, обмежений від легеневої тканини фіброзною капсулою. Туберкулома легені виявляється у 4-6% пацієнтів з первинно діагностованим туберкульозом органів дихання. Переважний контингент - молоді люди віком 25-40 років.
Більш ніж у половині випадків туберкулому легені виявляється під час профілактичної флюорографії, оскільки не супроводжується явними клінічними проявами. Разом з тим, розпад туберкуломи викликає загострення туберкульозного процесу і становить небезпеку не тільки для пацієнта (в силу бронхогенної демінації), але і для оточуючих людей (в силу заразності). Ці обставини виключають можливість пасивного спостереження за пацієнтами з безсимптомними туберкуломами легенів, а вимагають активної позиції з боку фтизіатрів-пульмонологів.
Туберкулома легені
Причини
Більшість туберкулом легені утворюються в результаті еволюції вторинних форм туберкульозу (інфільтративного, осередкового, степемінованого, кавернозного), рідше формуються з первинного туберкульозного комплексу та туберкульозу ВГЛУ. При цьому 80% туберкулом є результатом неадекватного лікування легеневого туберкульозу і тільки 20% виникають без попередньої терапії. Відома роль у патогенез захворювання відводиться гіперсенсибілізації організму. У число факторів, що сприяють формуванню туберкуломи в легені, дослідники включають обмінні порушення: зокрема, дана форма туберкульозу порівняно часто розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом.
Патогенез
Організація туберкульоми легені відображає реакцію організму на тривалу персистенцію мікобактерій туберкульозу в легеневій тканині. Специфічна протитуберкульозна терапія може порівняно швидко призвести до розсмоктування перифокального запалення та утворення інфільтрату з наявністю великої кількості казеозно-некротичних мас. З часом навколо центральної зони казеозного вогнища формується шар грануляцій, а по периферії - колагенові волокна, які потім фіброзуються. Таким чином, на розрізі туберкулому легені складається з казеозного ядра, оточеного двошаровою капсулою: внутрішній шар, утворений туберкульозними грануляціями, а зовнішній - фіброзними волокнами. Зазвичай процес формування туберкуломи легені займає від 1 до 3-х років.
Макроскопічно туберкулома легені представляє одиночний, рідше множинне вогнище округлої або овальної форми, величиною понад 1-1,5 см у діаметрі. Локалізуються туберкуломи в периферичних відділах легені, з однаковою частотою виявляються як в лівому, так і в правому легені.
Класифікація
У патоморфологічному відношенні туберкуломи легені діляться на інфільтративно-пневмонічні, солітарні (гомогенні та слоїсті) і конгломератні. Інфільтративно-пневмонічна форма виникає в результаті неповної інволюції інфільтративного туберкульозу; характеризується чергуванням ділянок казеозу з епітеліоїдно-клітинними гранулемами, наявністю тонкої фіброзної капсули. Солітарна (одиночна) туберкулома може мати гомогенну або шаровисту структуру. У першому випадку вона представлена казеозно-некротичним ядром, оточеним двошаровою капсулою; у другому - концентрично розташованими ділянками казеозу, розділеними фіброзними волокнами, що вказує на хвилеподібний перебіг процесу. Конгломератна туберкулома являє собою кілька близько розташованих фокусів казеозу, укладених у загальну капсулу.
Справжню туберкулому легені слід відрізняти від псевдотуберкуломи (казеоми), яка утворюється в результаті облітерації дренуючого бронха і заповнення каверни казеозом. За величиною туберкуломи легені поділяються на дрібні (діаметром до 2 см), середні (діаметром до 4 см), великі (діаметром до 6 см) і гігантські (діаметром більше 6 см).
Клінічний перебіг туберкуломи легені може бути:
- стабільним - за відсутності прогресування клініко-рентгенологічних ознак туберкуломи;
- прогресуючим - при розпушуванні капсули, розплавленні казеозу, його виділенні через дренуючий бронх з утворенням каверни і бронхогенним обсіменінням навколишньої легеневої тканини;
- регресуючим - у разі зведення казеозу та гіалінізації фіброзної капсули.
Симптоми туберкуломи легені
Пухлини властивий безсимптомний або малосимптомний характер течії. У першому випадку хворі скарг не пред'являють. У другому випадку поза загостренням може відзначатися стомлюваність, пітливість, зниження апетиту, рідкісний кашель (сухий або зі мізерною мокротою), періодичний субфебрилітет. Субплевральне розташування туберкуломи легені обумовлює появу болів тягнучого або ноючого характеру на боці ураження, пов'язаних з диханням.
У період розпаду туберкуломи інтоксикація стає більш вираженою, з'являється стійке підвищення температури, кашель з мокротою, у частини пацієнтів виникає кровохарканя. Прогресуючий перебіг туберкуломи легені може сприяти розвитку казеозної пневмонії, фіброзно-кавернозного або номінованого туберкульозу легенів. За сприятливих умов можлива регресія вогнища.
Діагностика
Діагностика туберкульоми легені пов'язана з певними труднощами, викликаними частою відсутністю туберкульозного анамнезу, слабковираженими клінічними та фізикальними даними. Туберкулінодіагностика може давати різні результати: найчастіше виявляється підвищена або гіперергічна чутливість до туберкуліну, однак на тлі хіміотерапії проба Манту може бути помірною або слабким.
Фізикальне обстеження може виявляти укорочення легеневого звуку, ослаблення дихання над вогнищем, зрідка - сухі або вологі хрипи, шум тертя плеври. Зміни в клінічній і біохімічній картині крові більш значущі при прогресуючій туберкуломі легені: відзначається помірно виражений лейкоцитоз, лімфопіння, моноцитоз, прискорення СОЕ, гіпоальбумінемія. Виявити МБТ в мокроті і змивах з бронхів вдається не завжди навіть у фазі розпаду туберкуломи.
КТ органів грудної клітини. Осередкова об'ємна освіта верхньої частки (S3) лівої легені з включеннями кальцію (верифікована туберкулома)
Основою для верифікації діагнозу залишається рентгенографія легенів. Характерна рентгенологічна ознака - наявність обмеженого затемнення правильної округлої форми, з чіткими контурами і переважно однорідною структурою. У стадії загострення контури туберкуломи легені стають розмитими за рахунок появи перифокальної інфільтрації.
Диференціальну діагностику туберкулом проводять з гамартомою легені, периферичним раком легені, метастазами в легені, аспергілломою, ехінококовою кистею. Виключити нетуберкульозний процес допомагає проведення бронхоскопії, КТ легенів, торакоскопія, біопсія легені. В останні роки з метою етіологічної верифікації інфекційного процесу використовуються тести крові in vitro (квантифероновий, Т-СПОТ.ТБ), що допомагають з високою часткою ймовірності виявити тубінфікованість.
Лікування туберкуломи легені
При визначенні лікувальної тактики враховують безліч факторів: розміри туберкуломи легені, фазу течії, тривалість анамнезу та ін. Консервативна тактика використовується при фокусах менше 2-х см. Хворим призначається III режим хіміотерапії: протягом перших двох місяців прийом 4-х протитуберкульозних препаратів з основної групи (рифампіцин, етамбутол, ізоніазид і піразинамід), потім протягом чотирьох-шести місяців - 2-х туберкулостатиків (рифампіцин або етамбутол у поєднанні з ізоніазидом). Для прискорення інволюції туберкуломи легені в другу фазу лікування проводиться протизапальна терапія: туберкулінотерапія, введення вакцини БЦЖ, ін'єкції лідази, ФТЛ (індуктотермія, ультразвук).
Згідно з сучасними стандартами, прийнятими у фтизіопульмонології, хірургічне лікування показано при діаметрі туберкуломи легкого більше 2-3 см, її схильності до прогресування, резистентності до хіміотерапії протягом 4-6 міс., наявності множинних вогнищ. Обсяг оперативної допомоги може варіювати від клиновидної резекції і сегментектомії до лобектомії. Після операції з суперечливою метою призначається терапія туберкулостатиками на термін до 6 місяців.
Прогноз і профілактика
Своєчасно призначене лікування та проведене хірургічне втручання, дозволяє сподіватися на повне клінічне лікування в 95% випадків; рецидиви рідкісні. Без відповідного лікування спонтанний регресуючий перебіг туберкуломи легені відзначається рідко; у більшості випадків рано чи пізно розвивається одна з форм активного туберкульозу легенів. Профілактичний напрямок загальний для всіх форм туберкульозної інфекції. Рекомендується щорічна профілактична флюорографія для своєчасного виявлення змін у легенях.
