Токсична нефропатія - це пошкодження гломерулярного апарату і ниркових канальців, викликане дією екзо- і ендотоксинів, гемодинамічними і метаболічними порушеннями при отруєннях. Проявляється болями в попереку, астенічним синдромом, набряком, олігоанурією, яка згодом змінюється поліурією, поліорганними порушеннями. Діагностується за допомогою загального, біохімічного аналізів крові та сечі, проб Реберга, Зимницького, УЗД та томографії нирок, УЗДГ ниркових судин, хіміко-токсикологічних досліджень. Лікування включає проведення дезінтоксикаційної терапії, інфузійної корекції порушень метаболізму, ЗПТ.
Загальна інформація
Токсична нефропатія - збірне поняття, що об'єднує ряд нефрологічних захворювань зі схожим етиопатогенезом і клінічною картиною. Поширеність патології сягає 0,04%, що становить до 20% усіх реєстрованих випадків ОПН. Зростання захворюваності пов'язане зі все більш широким застосуванням хімічних речовин на різних виробництвах і в побуті: за спостереженнями, щорічно до 10 млн. осіб постійно контактує з нефротоксичними хімікатами. Крім того, зворотною стороною успіхів фармацевтичної галузі стала поява нових лікарських засобів, що впливають на нирки. Актуальність своєчасного виявлення токсичної форми нефропатій обумовлена високим рівнем смертності і важкими результатами при незворотній деструкції тканини нирок.
Токсична нефропатія
Причини
Ураження ниркової паренхіми обумовлено впливом хімічних речовин, що надають прямий або опосередкований нефротоксичний ефект. У більшості випадків ренальну дисфункцію, а у важких випадках і деструкцію тканин, викликають екзогенні виробничі та побутові отрути, хоча у деяких пацієнтів захворювання викликане ендогенною інтоксикацією. Фахівці в сфері урології та нефрології виділяють наступних групи причин, які призводять до розвитку нефропатії:
- Прийом речовин з нафтоксичним ефектом. При потраплянні в нирки отрут цієї групи виникають гостра гломерулопатія або тубулярний некроз, викликаний реабсорбцією великої кількості токсичних речовин. Безпосереднім пошкоджувальним ефектом на ниркову тканину володіють солі важких металів (кадмія, свинцю, ртуті, золота, миш'яка, йоду, вісмута, хрому тощо), етиленгліколь, щавелева і борна кислоти, бензин, фенол, толуол, орелланинові грибні токсини, отрути
- Опосередковане токсичне пошкодження нирок. Отруєння речовинами з гемолітичним ефектом (оцтовою кислотою, миш'яковистим воднем, мідним купоросом, зміїною отрутою тощо) ускладнюються закупоркою нефронів гемоглобіном. Аналогічне пошкодження викликають масивне розмозження тканин і синдром тривалого здавлення, при яких спостерігається міоглобинурія. При токсичному ураженні печінки ренальна паренхіма вдруге пошкоджується ксенобіотиками та ендогенними токсинами.
- Загальні клінічні прояви отруєння. Ряд хімічних речовин не надають прямого нафтоксичного ефекту, проте системні прояви, що виникають при їх прийомі, призводять до важкої ренальної дисфункції. Найчастіше токсичні форми нефропатії розвиваються на тлі отруєнь з клінікою шоку, некомпенсованого ацидозу, виражених метаболічних розладів. Така ж ситуація виникає під впливом ендо- та екзотоксинів патогенної та умовно-патогенної мікрофлори.
Постійне розширення асортименту медикаментозних препаратів, в першу чергу антибактеріальних і протипухлинних засобів, призвело до збільшення кількості випадків токсичної лікарської нефропатії. За результатами досліджень, більш ніж у 30% пацієнтів неолігурічна ниркова недостатність пов'язана з прийомом фармацевтичних препаратів.
Нефротоксичні медикаменти можуть прямо пошкоджувати ниркові канальці (аміноглікозиди, амфотерицини, імуноглобуліни, НПВС та ін.), викликати їх закупорку (сульфаніламіди, циклоспорини, похідні пуринових нуклеозидів), системно порушувати ренальну г Розвиток токсичної ятрогенної нефропатії також можливий при проведенні променевої терапії.
Патогенез
Механізм розвитку токсичної нефропатії визначається причинами, що спровокували ниркову дисфункцію. Патогенез розладів, викликаних нефротоксинами прямої дії, заснований на порушенні біохімічних процесів у нефронах, епітеліоцитах проксимальних і дистальних канальців. Після фільтрації клубочками токсична речовина потрапляє в канальцеву систему, де внаслідок реабілітсорбції води її рівень зростає майже в 100 разів. Виникаючий градієнт концентрації сприяє надходженню і накопиченню ксенобіотика в канальцевому епітелії до певного критичного рівня.
Залежно від типу екзотоксину в епітеліоцитах відбуваються процеси деструкції клітинних і мітохондріальних мембран, лізосом, компонентів цитоплазми, гладкого ендоплазматичного ретикулуму, рибосом тощо з розвитком у найбільш важких випадках гострого тубулярного некрозу. Деякі нефротоксини за рахунок ініціації гіперімунних процесів руйнують гломерулярний апарат коркового шару. Облога в клубочкових структурах імунних комплексів або освіта в мембранах комплексних антигенів з подальшою атакою антитіл провокують початок гострого гломерулонефриту або інтерстиційного нефриту без пошкодження канальцевих епітеліоцитів. Важливим фактором прямої нефротоксичності є здатність деяких речовин стимулювати утворення вільних радикалів.
Патогенез опосередкованого пошкодження нирок при закупорці канальців заснований на розвитку в їх клітинах некротичних процесів, порушенні реабілітсорбційної спроможності. Внутрішньорінальний застій сечі супроводжується ретроградним струмом гломерулярного фільтрату і подальшим пошкодженням нефронів. При нефропатіях, що виникли на тлі загальних отруєнь, основою патоморфологічних змін зазвичай стає ішемія клітин і порушення біохімічних процесів за рахунок кислотно-лужного і водно-електролітного дисбалансу. На початковому етапі виникає дисфункція епітеліоцитів, яка згодом може ускладнитися токсичною дегенерацією і некрозом канальцевого епітелію, деструкцією гломерулярних базальних мембран, інтерстиційним набряком.
Класифікація
Систематизація форм токсичної нефропатії проводиться з урахуванням особливостей етиопатогенезу захворювання і тяжкості симптоматики. Такий підхід дозволяє виробити оптимальну тактику ведення пацієнта, а в ряді випадків попередити розвиток незворотної деструкції тканин. З урахуванням етіологічного фактора і механізму пошкодження нирок розрізняють такі форми захворювання:
- Токсична специфічна нефропатія. Розвивається під впливом екзогенних та ендогенних речовин з прямими та опосередкованим нефротоксичним ефектом. Відрізняється швидким розвитком тканинної деструкції, яка у частини пацієнтів є незворотною. Частіше вимагає раннього початку замісної ниркової терапії.
- Токсична неспецифічна нефропатія. Ускладнює перебіг отруєнь і захворювань з вираженим інтоксикаційним синдромом, при яких провідними стають гемодинамічні та метаболічні розлади. На початкових етапах порушення носять функціональний характер і лише пізніше починається руйнування тканин.
При легкій течії нефропатія виявляється лабораторно: у клінічному аналізі сечі визначається підвищений вміст білка, лейкоцитів, еритроцитів, з'являються циліндри. Середній ступінь характеризується зменшенням кількості сечі і порушенням фільтраційної функції зі збільшенням рівня сечовини, креатиніну, калію в сироватці крові. Для важкого перебігу характерна клініка ОПН, аж до настання уремічної коми.
Симптоми токсичної нефропатії
Протягом 1-3-х діб після отруєння клінічна симптоматика проявляється відчуттям тяжкості, тупими ноючими болями в області попереку, загальною слабкістю, швидкою стомлюваністю. При значній дисфункції і деструкції нирок можливе фарбування сечі кров'ю (макрогематурія). З 2-4-го дня скорочується обсяг діурезу, з'являються характерні «ниркові» набряки на обличчі, які зменшуються або повністю зникають до кінця дня. Пацієнт постійно відчуває спрагу, скаржиться на головний біль і хворобливість у м'язах.
Виникають нудота, блювота, пронос. Шкірні покриви і видимі слизові стають сухими, жовтяничними. Наростання ниркової недостатності супроводжується практично повним припиненням сечовиділення, посиленням набряклості, її спадним поширенням на інші відділи тіла, появою петехіального висипу. При важких ураженнях розвивається мозкова симптоматика - млявість, загальмованість, оглушеність, слухові, зорові, тактильні галюцинації, судомний синдром. Ознаки вираженої ренальної дисфункції зазвичай зберігаються протягом 7-14 діб.
На наступному етапі розвитку захворювання, що триває від 10-15 до 30 днів, олігоанурія змінюється поступовим посиленням діурезу. Хворий виділяє за добу від 1,8 до 5-8 л і більше сечі. Зберігаються слабкість, стомлюваність, болісна жага, зменшується маса тіла. Тривалість періоду реконвалесценції при інтоксикаційній нефропатії залежить від обсягу і характеру ураження. Зазвичай для відновлення функціональної спроможності органу потрібно від 6 місяців до 2 років.
Ускладнення
У 20-70% випадків токсична нефропатія завершується летальним результатом через масивну незворотну деструкцію ренальної паренхіми. Зниження фільтраційної функції у пацієнтів з ОПН призводить до гіперкаліємії з уповільненням серцевого ритму, фібриляцією та асистолією шлуночків. Порушення роботи серця в поєднанні з гіпопротеінемією підвищує ризик розвитку набряку легенів.
Тривала уремія супроводжується посиленим виділенням азотистих метаболітів через шкіру, серозні та слизові оболонки з розвитком уремічного перикардиту, плевриту, гастриту, ентероколіту, ларинготрахеїту, токсичним ураженням печінки, кісткового мозку. При порушенні секреції компонентів ренін-ангіотензинової системи можливий розвиток артеріальної гіпертензії. Віддаленими наслідками токсичного ураження нирок є хронічний тубулоінтерстиційний нефрит, хронічна ниркова недостатність, новоутворення органів сечовидільного тракту.
Діагностика
Постановка діагнозу токсичної нефропатії зазвичай не становить складності в тих випадках, коли захворювання виникло після отруєння хімічною речовиною. Діагностичний пошук спрямований на оцінку характеру, обсягу можливого пошкодження тканин, визначення вираженості ренальної дисфункції. Пацієнтам з нефропатією рекомендовані наступні лабораторно-інструментальні методи досліджень:
- Загальний аналіз сечі. Визначаються протеинурія, лейкоцитурія, мікрогематурія, циліндрурія. Відносна щільність сечі в олігоанурічній фазі перевищує 1030 г/л, у поліурічній становить нижче 1003 г/л. Додаткове проведення проби Зимницького при поліурії виявляє зниження концентраційної функції.
- Біохімічний аналіз крові. До відновлення об'єму діурезу підвищуються сироваткові рівні креатиніну, сечової кислоти, азоту сечовини, калію, кальцію, неорганічного фосфору. Порушення фільтраційної здатності гломерул також підтверджується результатами нефрологічного комплексу і проби Реберга.
- УЗІ нирок. При ехографії нефропатія токсичного типу проявляється збільшенням розмірів ниркової паренхіми за рахунок інтерстиційного і лімфостатичного набряку. Ділянки некрозу мають вигляд гіпоехогенних порожнин або гіперехогенних включень. УЗДГ ренальних судин виявляє гемодинамічні порушення.
- Томографія нирок. Комп'ютерна томографія нирок дозволяє отримати післяйне зображення ренальних тканин і виявити навіть невеликі ділянки деструкції. З метою безпеки при токсичних ураженнях дослідження рекомендується проводити без контрасту або замінити його МРТ, хоча в такому випадку інформативність дещо знижується.
Для підтвердження токсичного характеру нефрологічної патології по можливості проводяться хіміко-токсикологічні дослідження, що дозволяють встановити хімічну речовину, яка викликала розлад. Контрастні методи досліджень (екскреторна урографія, ангіографія нирок) застосовують з обережністю у зв'язку з ризиком посилення клінічної ситуації контраст-індукованими деструктивними процесами. Для контролю за станом інших органів і систем проводяться біохімічні проби печінки, коагулограма, ЕКГ. Зміни загального аналізу крові неспецифічні: можуть виявлятися анемія, помірний лейкоцитоз, підвищення СОЕ, тромбоцитопенія.
Нефропатію токсичного походження диференціюють з вторинними нефропатіями іншого генезу (контраст-індуційованою, діабетичною, дисметаболічною та ін.), гострим гломерулонефритом, ішемічним некрозом нирок, травматичними ушкодженнями ниркової паренхіми, атероемболічною хворобою. За призначенням уролога-нефролога пацієнта консультують токсиколог, анестезіолог-реаніматолог, невролог, терапевт, кардіолог, пульмонолог, гепатолог.
Лікування токсичної нефропатії
Хворих, нирки яких пошкоджені в результаті отруєння екзо- або ендотоксинами, госпіталізують в палату інтенсивної терапії. Основними терапевтичними завданнями є якнайшвидша елімінація хімічної речовини, корекція метаболічних розладів, попередження можливих ускладнень. З урахуванням етапу захворювання пацієнтам показані:
- Дезінтоксикаційна терапія. Проводиться в перші години і добу після отруєння. Для прискореного виведення токсину проводять промивання шлунка, форсований діурез з призначенням осмотичних сечогінних і салуретиків, використовують адсорбенти, слабкі засоби, специфічні антидоти. У складних випадках ефективні плазмаферез, гемосорбція, гемофільтрація, ультрафільтрація, гемодіаліз, перитонеальний діаліз. Деяким пацієнтам призначають переливання крові та її компонентів.
- Інфузійна корекція метаболічних порушень. Починається відразу після госпіталізації і триває в олігоанурічному періоді ОПН. Для відновлення електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги застосовують антагоністи калію (зазвичай - препарати кальцію), інфузію глюкози з інсуліном, що ощелачують полііонні розчини. Можливий подальший прийом ентеросорбентів, що зв'язують токсичні метаболіти. При значній ренальній дисфункції виправдано проведення ЗПТ.
При обважненні стану хворого проводиться комплексна протишокова терапія, купуються невідкладні стани (уремічна кома, набряк легенів, судомний синдром, гіпертонічний криз). У поліурічній фазі триває масивна (до 5-6 л/сут) інфузійна терапія для підтримки ОЦК і фізіологічної концентрації метаболітів. На етапі відновлення проводиться загальноукріплююче лікування і визначається тактика подальшого ведення пацієнта з урахуванням ступеня збереження ниркових функцій.
Прогноз і профілактика
Токсична нефропатія - важкий, прогностично несприятливий розлад з високими показниками летальності. Своєчасне встановлення токсину, правильна оцінка морфологічної збереження та функціональної спроможності ниркової паренхіми, проведення адекватної інтенсивної терапії підвищують шанси сприятливого результату нефропатії. Профілактика захворювання спрямована на попередження потрапляння в організм токсичних речовин: обмеження часу контакту з нефротоксичними отрутами, використання засобів індивідуального захисту (респіраторів, захисного одягу), відмова від вживання в їжу незнайомих грибів.
Працівникам підприємств зі шкідливими умовами виробництва рекомендовано проходження профілактичних медоглядів для раннього виявлення ниркової дисфункції. Для зниження кількості випадків гемодинамічного та метаболічного ураження ниркових клітин при системних порушеннях пацієнтам з отруєннями рекомендовано регулярний контроль функціональної спроможності нирок та адекватне купування гострого стану. З урахуванням зростання поширеності лікарських нефропатій при призначенні нефротоксичних лікарських засобів необхідне ретельне обстеження пацієнта для виявлення передумов до токсичного пошкодження ренальної паренхіми.
