Тімома - гетерогенна група новоутворень, різних за гістогенезом і ступенем зрілості, що беруть початок з епітеліальної тканини вилочкової залози. Варіанти клінічної течії тимоми можуть бути різними: від безсимптомного до вираженого (компресійний, больовий, міастенічний, інтоксикаційний синдром). Топографо-анатомічний та етіологічний діагноз встановлюється за допомогою променевих методів (рентгенографія, КТ середостіння), трансторакальної пункції, медіастиноскопії, дослідження біоптату. Лікування хірургічне: видалення тимоми разом з вилочковою залозою і жировою клітковиною переднього середостіння, доповнене за показаннями хіміолучевою терапією.
Загальна інформація
Тімома - органоспецифічна пухлина середостіння, що походить з клітинних елементів мозкової і коркової речовини тимуса. Термін «тимома» був введений у вживання в 1900 році дослідниками Grandhomme і Scminke для позначення різних пухлин вилочкової залози. Тимоми становлять 10-20% всіх новоутворень медіастинального простору. У 65-70% випадків тимоми мають доброякісний перебіг; інвазивне зростання з проростанням плеври і перикарда відзначається у 30% пацієнтів, віддалене метастазування - у 5%. Дещо частіше тимоми розвиваються у жінок, хворіють переважно обличчя 40-60 років. На дитячий вік припадає менше 8% пухлин тимуса.
Причини формування пухлин вилочкової залози невідомі. Передбачається, що тимоми можуть мати ембріональне походження, бути пов'язані з порушенням синтезу тимопоетину або імунного гомеостазу. Факторами, що провокують зростання і розвиток пухлини, можуть служити інфекційні захворювання, радіаційний вплив, травми середостіння. Помічено, що тимоми часто поєднуються з різними ендокринними та аутоімунними синдромами (міастенією, дерматоміозитом, СКВ, дифузним токсичним зобом, синдромом Іценко-Кушинга та ін.).
Тімома
Будова і функції вилочкової залози
Вилочкова залоза, або тимус розташовується в нижній частині шиї і передньому відділі верхнього середостіння. Орган утворений двома асиметричними частками - правою і лівою. У свою чергу, кожна частка представлена безліччю часток, що складаються з коркової та мозкової речовини і укладених у сполучну строму. У вилочковій залозі розрізняють два типи тканини - епітеліальну і лімфоїдну. Епітеліальні клітини секретують тимічні гормони (тимулін, a-, b-тимозини, тимопоетини тощо), лімфоїдна тканина складається з Т-лімфоцитів різного ступеня зрілості та функціональної активності.
Таким чином, вилочкова заліза одночасно є залізою внутрішньої секреції та органом імунітету, що забезпечує взаємодію ендокринної та імунної систем. Після 20 років тимус зазнає вікової інволюції; після 50 років паренхіма тимуса на 90% заміщається жировою і сполучною тканиною, зберігаючись у вигляді окремих острівців, що лежать у клітковині середини.
Класифікація тимом
В онкології розрізняють три типи тимом: доброякісну, злоякісну тимому 1-го типу (з ознаками атіпії, але відносно доброякісною течією) і злоякісну тимому 2-го типу (з інвазивним зростанням).
- Доброякісна тимома (50-70% пухлин тимуса) макроскопічно має вигляд одиночного інкапсульованого вузла, діаметром не більше 5 см. З урахуванням гістогенезу всередині цієї групи виділяють медуллярну (тип А), змішану (тип АВ) і переважно кортикальну (тип V1) тимому.
- Тимома типу А (медуллярна) становить 4-7% доброякісних пухлин вилочкової залози. Залежно від будови може бути солідною і веретеноклітинною-крупноклітинною, практично завжди має капсулу. Прогноз сприятливий, 15-річна виживаність становить 100%.
- Тимома типу АВ (кортико-медуллярна) зустрічається у 28-34% пацієнтів. Поєднує в собі осередки кортикального і медулярного диференціювання. Має задовільний прогноз; 15-річна виживаність - понад 90%.
- Тимома типу V1 (переважно кортикальна) зустрічається в 9-20% випадків. Часто має виражену лімфоцитарну інфільтрацію. Більш ніж у половини пацієнтів супроводжується міастенічним синдромом. Прогноз задовільний; 20-річна виживаність - понад 90%.
- Злоякісна тимома 1-го типу (20-25% випадків) являє собою одиночний або множинні дольчасті вузли без чіткої капсули. Розмір пухлини частіше не перевищує 4-5 см, проте іноді зустрічаються новоутворення великих розмірів. Відрізняється інвазивним зростанням у межах залози. У гістологічному відношенні представлена кортикальною тимомою (тип V2) і високодиференційованою карциномою.
- Тимома типу V2 (кортикальна) становить близько 20-36% тимом. Гістологічні різновиди варіабельні: темноклітинна, світлоклітинна, водянисто-клітинна та ін. У більшості випадків протікає з міастенією. Прогностично менш сприятлива: 20 років живуть менше 60% хворих.
- Тимома типу V3 (епітеліальна) розвивається у 10-14% пацієнтів. Часто володіє гормональною активністю. Прогноз гірший, ніж при кортикальному різновиді; 20-річна виживаність менше 40%.
- Злоякісна тимома 2-го типу (рак тимуса, тимома типу C) становить до 5% всіх спостережень. Відрізняється вираженим інвазивним ростом, високою метастатичною активністю (дає метастази в плевру, легені, перикард, печінку, кістки, надниркові). Виділяють 6 гістологічних типів раку тимуса: плоскоклітинний, веретеноклітинний, світлоклітинний, лімфоепітеліальний, недифференційований, мукоепідермоїдний.
Залежно від питомої ваги лімфоїдного компонента в тимомі диференціюють лімфоїдні (більш 2/3 всіх клітин пухлини представлено Т-лімфоцитами), лімфоепітеліальні (Т-лімфоцити становлять від 2/3 до 1/3 клітин) і епітеліальні тимоми (Т-лімфоцити представлено менш 1/3
Ґрунтуючись на ступені інвазивного зростання, виділяють 4 стадії тимоми:
- I стадія - інкапсульована тимома без проростання жирової клітковини середини
- II стадія - проростання елементів пухлини в медіастинальну клітковину
- III стадія - інвазія плеври, легені, перикарди, великі судини
- IV стадія - наявність імплантаційних, гематогенних або лімфогенних метастазів.
Симптоми тимоми
Клінічні прояви та перебіг тимоми залежить від її типу, гормональної активності, розмірів. Більш ніж у половині випадків пухлина розвивається латентно і виявляється під час профілактичного рентгенологічного дослідження.
Інвазивні тимоми викликають компресійний медіастинальний синдром, який супроводжується болями за грудиною, сухим кашлем, задишкою. Здавлення трахеї і великих бронхів проявляється стридором, ціанозом, дихальною недостатністю. При синдромі компресії верхньою полою вени виникає одутловатість обличчя, синюшність верхньої половини тулуба, набухання шийних вен. Тиск зростаючої пухлини на нервові вузли обумовлює розвиток синдрому Горнера, осиплість голосу, елевацію купола діафрагми. Здавлювання стравоходу супроводжується розладом ковтання - дисфагією.
За різними даними, від 10 до 40% тимом поєднуються з міастенічним синдромом. Хворі відзначають зниження м'язової сили, швидку стомлюваність, слабкість мімічних м'язів, двоїння в очах, поперхування, порушення голосу. У важких випадках може розвинутися міастенічний криз, що вимагає переходу до ІТТ і зондового харчування.
У пізніх стадіях злоякісної тимоми з'являються ознаки ракової інтоксикації: лихоманка, анорексія, зниження маси тіла. Нерідко тимоме супроводжують різні гематологічні та імунодефіцитні синдроми: апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, гіпогаммаглобулінемія.
Діагностика
Діагностика тимоми проводиться торакальними хірургами із залученням онкологів, рентгенологів, ендокринологів, неврологів. При клінічному огляді може виявлятися розширення вен грудної клітини, вибухання грудини в проекції пухлини; збільшення шийних, надключичних, підключичних лімфовузлів; ознаки компресійного синдрому і міастенії. Фізичне дослідження виявляє розширення меж середини, тахікардію, свистячі хрипи.
На рентгенограмі грудної клітини тимома має вигляд об'ємної освіти неправильної форми, розташованої в передньому середостінні. КТ грудної клітини значно розширює обсяг інформації, отриманий при первинній рентгендіагностиці і в ряді випадків дозволяє поставити морфологічний діагноз. Уточнення локалізації та взаємовідносини новоутворення з сусідніми органами при КТ середостіння дозволяє надалі виконати трансторакальну пункцію пухлини середостіння, що надзвичайно важливо для гістологічного підтвердження діагнозу та верифікації гістологічного типу тимоми.
Для візуального дослідження середостіння і виконання прямої біопсії проводиться діагностична медіастиноскопія, парастернальна торакотомія або торакоскопія. Діагноз міастенії уточнюється за допомогою електроміографії з введенням антихолінестеразних препаратів. Диференційно-діагностичні заходи дозволяють виключити інші об'ємні процеси в середньостінні: загрудинний зоб, дермоїдні кісти і тератоми середостіння.
Лікування тимом
Лікування пухлин вилочкової залози проводиться у відділеннях торакальної хірургії та онкології. Хірургічний метод є основним у лікуванні тимоми, оскільки тільки тимектомія забезпечує задовільні віддалені результати. При доброякісних тимомах оперативне втручання полягає у видаленні пухлини разом з вилочковою залозою (тимомтімектомія), жировою клітковиною і лімфатичними вузлами середостіння. Такий обсяг резекції диктується високим ризиком рецидиву пухлини і міастенії. Операція виконується з серединного стернотомічного доступу.
При злоякісних новоутвореннях тимуса операція може доповнюватися резекцією легені, перикарду, магістральних судин, діафрагмального нерва. Післяопераційна променева терапія показана при II і III стадіях тимоми. Крім цього, опромінення є провідним методом лікування неоперабельних злоякісних тимом IV стадії. Зараз більше значення в лікуванні інвазивних тимом отримує триетапне лікування, що включає неоад'ювантну хіміотерапію, резекцію пухлини і променеву терапію.
У післяопераційному періоді у хворих, які перенесли тимектомію, може трапитися міастенічний криз, який вимагає проведення інтенсивної терапії, трахеостомії, ІТЛ, тривалого призначення антихолінестеразних препаратів.
Віддалені результати лікування доброякісних тимом хороші. Після видалення пухлини зникають або значно зменшуються симптоми міастизації. У хворих на злоякісну складову тимому, прооперованих на ранніх стадіях, 5-річна виживаність сягає 90%, на III стадії - 60-70%. Неоперабельні форми онкологічного захворювання мають поганий прогноз з летальністю 90% протягом найближчих 5 років.
