Субінволюція матки

Субінволюція матки - післяпологове ускладнення, що характеризується уповільненням відновлення нормальних (дородових) розмірів матки. Симптомами є рясні кров'янисті виділення бурого кольору, субфебрильна температура тіла, відсутність звичайних схваткоподібних болів при годуванні грудьми. Наявність ускладнення визначають за допомогою гінекологічного огляду, ультразвукових досліджень (УЗД матки, тривимірна ехографія). Лікування комплексне, що включає в себе гормональні препарати - стимулятори скорочення міометрія, антибіотики або противірусні засоби. Для стимуляції інволюції видаляють згустки крові з матки, виробляють гінекологічний масаж.

Загальна інформація

Приставка «суб» у терміні «субінволюція» позначає неповну або часткову інволюцію (відновлення) матки після пологів. Є досить частим післяпологовим ускладненням - воно реєструється у 1-2% породіль, а серед усіх патологій після пологів його частка становить 30-50%. Існує наукова дискусія щодо того, чи вважати цей стан окремою нозологічною одиницею. Багато фахівців зараховують його до перших проявів післяпологового ендометриту - до групи інфекційних ускладнень після пологів. Згідно з іншою точкою зору, субінволюція є самостійним захворюванням, викликається бактеріальною або вірусною інфекцією і практично завжди призводить до ендометриту.

Субінволюція матки

Причини субінволюції матки

Загальновизнана в акушерстві точка зору безпосередньою причиною розвитку патології називає інфекційне запалення бактеріальної або вірусної природи. Але сама наявність інфекції не гарантує розвиток ускладнення, тому виділяють ряд попереджувальних факторів. Ступінь їх впливу відрізняється у різних жінок, що ускладнює виявити чітку кореляцію. Виділяють такі обставини, що сприяють розвитку такого післяпологового стану:

• Затримка частини останку. Матки, що залишилися в порожнині, фрагменти плаценти, плодної бульбашки або згустки крові практично завжди виявляють при субінволюції. Вважається, що цей стан полегшує інфікування статевих органів з розвитком ендометриту і уповільненням відновлення матки.
• Патології вагітності. Багатоводдя, великий плід, багатоплідність є схильними факторами до розвитку такого ускладнення. Крім того, запальні захворювання під час виношування дитини (пієлонефрит, цистит) також збільшують ризик розвитку післяпологової патології.
• Аномалії пологів. Затяжні або стрімкі пологи є фактором ризику виникнення даного ускладнення в післяпологовий період.
• Конституційні особливості жінки. Існує думка, що знижена скоротна активність міометрія обумовлена генетичними та індивідуальними особливостями жіночого організму. У таких жінок ймовірність появи цього післяпологового ускладнення в кілька разів вища.

Крім вищеперерахованих передросполагальних факторів, деякими дослідниками відзначається підвищена частота розвитку субінволюції на тлі міоми матки, юного (менше 18 років) або старшого репродуктивного (більше 40 років) віку породіллі. Відсутність годування грудьми протягом перших 4-5-ти днів після народження дитини збільшує ймовірність появи такого ускладнення - це пов'язано з відсутністю гормональної стимуляції при природному вигодовуванні. Свою роль може зіграти неправильне розташування матки, порушення її зв'язкового апарату, анемія і системні захворювання.

Патогенез

Головну роль у патогенезі субінволюції матки відіграють кілька факторів - зниження скоротної активності міометрія, тривале збереження післяпологового набряку тканин, уповільнення лізису колагенових волокон. Скорочення м'язових волокон сповільнюється в результаті їх перерозтягнення в процесі вагітності або через слабку нейрогуморальну стимуляцію. Такий механізм є провідним при справжніх формах ускладнення. Зниження скоротної здатності не тільки уповільнює відновлення, але і побічно полегшує проникнення інфекції на пошкоджену поверхню ендометрія, призводячи до ендометриту.

Зворотний розвиток внутрішніх статевих органів в нормі відбувається не тільки за рахунок скорочення м'язового шару, але і через зниження набряку тканин. У перший період після пологів поверхня ендометрія має раневий характер, проте протягом 4-10 діб відбувається її загоєння зі зниженням набряклості за рахунок спазму і «скручування» кровоносних судин. Але при наявності чужорідних тіл у порожнині органу або інфікування тканин запалення сприяє збереженню набряку і виникненню мікроциркуляторних розладів. На цьому тлі також сповільнюється розщеплення колагенових волокон, проте чітких і достовірних пояснень цього явища поки не знайдено.

Класифікація

В акушерській практиці існує кілька типів класифікації субінволюції, але більшість з них не отримали широкого поширення. Складність класифікації обумовлена низкою обставин - великою кількістю механізмів розвитку стану, відсутністю достовірних даних про роль супутніх патологій (пізніх гестозів, запалень органів сечостатевої системи). Тому використовується лише один тип класифікації даного післяпологового ускладнення, в основі якого - безпосередні причини виникнення патології:

1. Первинний або справжній тип. Зустрічається рідше інших різновидів субінволюції матки. Такий діагноз ставиться при уповільненні відновлення органу на тлі повної відсутності ознак бактеріальної або вірусної інфекції. У рамках цього типу виділяють три підгрупи:

• Міогенний підтип. Повільна інволюція обумовлена переважно перерозтягненням або слабкістю міометрія. Цей стан спостерігається після вагітності, що протікала з багатоводієм, великим плодом, при стрімких або затяжних пологах.
• Мікроциркуляторний підтип. Причина захворювання такого типу полягає в повільному відновленні кровоносної мережі матки і збереженні набряклості тканин. При цьому патологію може спровокувати пізній гестоз, недостатнє випорожнення сечового міхура і прямої кишки перед пологами.
• Ендокринний підтип. Виникає при недостатній нейрогуморальній стимуляції статевої системи після пологів. Може бути обумовлений як ендокринними патологіями, так і відсутністю грудного вигодовування протягом перших декількох діб життя дитини.

1. Інфекційний тип. Є причиною більшості випадків субінволюції, деякими фахівцями розглядається не як окремий стан, а в якості одного з етапів післяпологового ендометриту. Обумовлений запальними процесами, викликаними вірусними або бактеріальними збудниками, в тому числі, умовно-патогенною флорою. Ризик розвитку ускладнення підвищується при наявності осередків інфекції в організмі (пієлонефрит, цистит), затримці залишків последу в порожнині матки.

Симптоми субінволюції матки

Першим симптомом захворювання виступає наявність кров'янистих виділень (лохій), нерідко рясних, бурого кольору. Патогномонічною ознакою є збереження кровотечі аж до пізнього післяпологового періоду (3-4 тижні). Непрямим симптомом патології акушери визнають відсутність схваткоподібних болів внизу живота при годуванні дитини грудьми. Іноді можуть реєструватися тягучі больові відчуття, не пов'язані з режимом годування або іншими зовнішніми факторами. Наявність цих проявів у поєднанні з схвальними факторами в анамнезі вказує на наявність порушення.

Інфекційний тип захворювання має риси післяпологового ендометриту - розвивається озноб (у важких випадках - лихоманка), температура тіла коливається від субфебрильних до високих (39-40 ° С) значень. Зміна характеру лохій від кров'янистого до гнійного вказує на розвиток важкого запалення внутрішньої оболонки матки. Спостерігається хворобливість передньої черевної стінки, тахікардія, симптоми загальної інтоксикації - головні болі, слабкість, нудота. Вираженість симптомів у цьому випадку залежить від характеру збудника, реактивності організму жінки і ряду інших обставин.

Ускладнення

Будь-який тип субінволюції матки без належного лікування рано чи пізно призводить до інфекційних ускладнень - ендометриту або ендоміометриту. Навіть при справжньому типі ускладнення ознаки інфекційного запалення відсутні тільки спочатку, але уповільнення відновлення органів репродуктивної системи робить їх вразливими перед хвороботворною мікрофлорою, в т. ч. і умовно-патогенною. Ендометрит може ускладнюватися сепсисом, перитонітом, септичним шоком та іншими процесами інфекційного характеру. Рідше цей стан може призводити до метротромбофлебітів, емболії судин внутрішніх статевих органів, важких маточних кровотечей.

Діагностика

Акушери-гінекологи вже на етапі вагітності визначають серед жінок групу ризику, у якої з більшою ймовірністю можливий розвиток субінволюції. До неї відносять вагітних з багатоводієм, міомою, великим плодом, інфекційними та запальними патологіями сечостатевої системи, вираженими ознаками гестозу. Такі жінки потребують особливого контролю в післяпологовому періоді для своєчасного виявлення ускладнень і початку їх лікування. Для діагностики стану застосовують спектр акушерських досліджень і загальноклінічних аналізів:

• Консультація лікаря-акушера. Фахівець проводить розпитування, в його ході визначає характер, обсяги і тривалість лохій, наявність або відсутність суб'єктивних симптомів. На підставі отриманих даних лікар призначає низку додаткових діагностичних процедур.
• Огляд на кріслі. Бімануальне дослідження виявляє збільшення матки (не відповідність терміну після пологів), грушевидно-кулясту форму органу. Еластично-м'яка консистенція свідчить про наявність у родових шляхах залишків последу. При огляді дзеркалами визначається набряк і багровість шийки, цервікальний канал збільшено (легко проходять 1-2 пальці), в його порожнині виявляють згустки крові.
• Ультразвукові дослідження. Для діагностики ускладнення застосовують трансабдомінальне і трансвагінальне УЗД органів малого тазу, тривимірну ехографію. Визначається високе стояння дна матки, що не відповідає післяпологовому терміну, утовщення її стінок. Ехографія дозволяє точно визначити наявність чужорідних тіл і залишків последу в маточній порожнині.
• Гістероскопія. Ендоскопічне вивчення внутрішньої порожнини матки нерідко дозволяє виявити ознаки субінволюції та ендометриту ще до розпалу клінічних проявів. Крім огляду, методика робить можливим виробляти паркан зразків ендометрія, лохій, залишків последу для більш точної діагностики.

При інфекційній формі захворювання або приєднанні ускладнень в якості діагностичних процедур також призначають клінічні аналізи крові і сечі, іноді проводять посів мікрофлори вологолища або матки (при ендометриті) для визначення збудника. У крові виявляють характерні для запальних процесів зміни - підвищення СОЕ, лейкоцитоз, анемію. В останні роки для діагностики використовують також томографічний метод - МРТ органів малого тазу. Він дозволяє точно визначити розміри і структуру матки і виявити навіть найдрібніші патологічні включення в її порожнини.

Лікування субінволюції матки

Терапія стану комплексна, що включає в себе медикаментозні, інструментальні та масажні процедури. Велику роль в ефективності лікувальних заходів відіграє визначення типу захворювання, а при його інфекційному характері - виду збудника. Тривалість лікування залежить від вираженості симптомів патології та наявності або відсутності супутніх захворювань, які можуть впливати на органи репродуктивної системи жінки. Ефективна терапія субінволюції включає в себе такі препарати і методи лікування:

• Гормональні засоби. Скорочення матки після пологів у нормі відбувається під впливом гормону окситоцину. Тому для прискорення цього процесу застосовують гормональні препарати, що впливають на міометрій і його судини - окситоцин, метилергометрил та інші.
• Антибактеріальна терапія. Найчастіше причиною інфекції в післяпологовому періоді виступає бактеріальна мікрофлора. Для її усунення застосовують антибіотики широкого спектру дії. Якщо в рамках діагностики вдалося визначити тип збудника - проводять антибіотикотерапію найбільш підходящим у цьому випадку препаратом.
• Видалення включень у матці. Залишки останку і згустки крові полегшують інфікування і самі по собі можуть виступати причиною запалення. Їх усувають методом вакуум-аспірації або за допомогою кюретажу порожнини матки.
• Гінекологічний масаж. Здатний покращувати скоротні властивості міометрія і прискорювати відновлення репродуктивної системи після пологів.
• Загальносвітові заходи. Жінці при субінволюції матки показаний постільний режим, відсутність фізичних навантажень і емоційних стресів. Регулярне прикладання новонародженого до грудей також сприяє скороченню міометрія.

Прогноз і профілактика

Субінволюція матки до розвитку важких інфекційних ускладнень добре відгукується на лікувальні заходи і усувається протягом декількох тижнів, тому має відносно сприятливий прогноз. Розвиток на цьому тлі ендометриту та інших запальних станів загрожує більш серйозними наслідками - виникненням сепсису, інфікуванням інших органів і систем (черевної порожнини, сечовидільних шляхів). Акушери рекомендують проводити профілактичні заходи жінкам, вагітність і пологи яких проходили з ускладненнями (багатоводіння, стрімкі пологи). Вони полягають у призначенні гормональних препаратів для прискорення інволюції в перші дні після народження дитини незалежно від наявності симптомів уповільнення відновлення матки.