Синдром аспірації меконію - стан гострої дихальної недостатності внаслідок внутрішньоутробного потрапляння в легкі дитини меконіальних мас із закупоркою просвіту бронхів. Характерний синюшний відтінок шкіри з народження, важке галасливе дихання із западінням поступливих місць грудей. Стан розцінюється як важкий. Синдром аспірації меконію діагностується на підставі зовнішніх ознак дихальної недостатності, фізикального огляду та рентгенографічної картини. Лікування комплексне, спрямоване на механічне очищення бронхіального дерева, посилену оксигенацію та боротьбу з інфекційними ускладненнями.
Загальна інформація
Синдром аспірації меконію - поразка легких новонародженого з високою ймовірністю летального результату. Смертність сягає 10%, пов'язана з масивною аспірацією меконіальних мас і розвитком септичного стану. Частинки первородного кала визначаються в амніотичній рідині у 5-20% породіль, проте захворювання виникає не завжди. Синдром аспірації меконію зустрічається з частотою близько 2-4%. Зазвичай розвивається у доношених і переношених дітей, у недоношених зустрічається рідше у зв'язку з особливостями нервової системи, що практично виключають пасаж меконію в навколоплідні води. Є однією з найважливіших проблем сучасної педіатрії у зв'язку з багатофакторністю розвитку і труднощами терапії. Зокрема, нерідко необхідне тривале перебування дитини на ІТЛ, що може служити додатковою причиною розвитку резистентних до лікування пневмоній.
Синдром аспірації міконія
Причини синдрому аспірації меконію
Хоча етіологія стану продовжує вивчатися, більшість дослідників схиляються до гіпоксичної природи синдрому аспірації меконію. Брак кисню, який виник внутрішньоутробно або в процесі пологів, рефлекторно підвищує тонус парасимпатичної нервової системи. Одночасно відбувається централізація кровопостачання, тобто перерозподіл крові з переважною циркуляцією в життєво важливих органах (серце, легені, мозок) на шкоду всім іншим органам і системам, у тому числі кишечнику. Ці два фактори в сумі призводять до гіпоксії судин брижийки і рефлекторного розслаблення гладкої мускулатури кишечника. Як наслідок, відбувається пасаж первородного калу в навколоплідні води з подальшим потраплянням у легені.
Існує велика кількість можливих причин гіпоксії. Найчастіше дефіцит надходження кисню пов'язаний з патологією плаценти, оскільки саме плацентарний кровотік є джерелом кисню у внутрішньоутробному періоді розвитку. Як правило, мова йде про хронічну фетоплацентарну недостатність, обумовлену соматичними захворюваннями матері (зокрема, цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією), патологією судин плаценти тощо. Другий варіант - це патології пуповини або механічний здавлення дихальних шляхів (обвиття), що також запускає описані вище механізми, що призводять до появи меконію в навколоплідних водах. Певну роль відіграє велика вага плоду і мала кількість амніотичної рідини.
Симптоми і діагностика синдрому аспірації меконію
Синдром аспірації меконію може розвиватися з перших хвилин життя або через кілька годин і навіть днів після періоду уявного благополуччя. Багато в чому це залежить від того, як довго малюк відчував гіпоксію, перебуваючи в утробі матері. При ранній появі симптомів дитина починає відчувати труднощі з диханням відразу після народження. Малюк важко і галасливо дихає, помітно западіння надключичних ямок, міжреберних проміжків та інших поступливих місць грудної клітини. Зовні дитина ціанотична, неспокійна, у важких випадках нервова система, навпаки, пригнічена, і пацієнт виглядає загальмованим. При відстроченому початку синдрому аспірації меконію спостерігаються ті ж симптоми, але час їх виникнення припадає на більш пізній період.
Первинна діагностика можлива ще в процесі планового обстеження під час вагітності. Кардіотокографія плоду виразно показує утруднення дихання малюка, в подібних випадках необхідно подальше обстеження і пошук причин гіпоксії, зокрема - аналіз амніотичної рідини для виявлення в ній частинок меконію. Можливе вирішення питання про дострокове родорозв'язання. У процесі інтранатальної діагностики синдрому аспірації меконію звертає на себе увагу зеленуватий колір навколоплідних вод, іноді частинки меконію вдається візуалізувати. Також часто спостерігається зеленуватий колір нігтів, шкіри і пуповини малюка, що, як правило, свідчить на користь тривалої внутрішньоутробної гіпоксії і важкого перебігу синдрому аспірації меконію.
Аускультативно педіатр прослуховує різнокаліберні хрипи, при перкусії легенів ділянки приглушення чергуються з ділянками з коробковим звуком. Дані фізикального огляду підтверджуються рентгенографічно. На знімку визначаються ділянки ателектазу (спадання альвеол) та емфіземи (патологічного розширення дистальних відділів легенів). Така картина є наслідком механічної закупорки частинками меконію просвіту дрібних бронхів, а також вторинного запального процесу, обумовленого токсичністю меконіальних мас. У важких випадках на рентгенограмі виявляється так звана «снігова буря», коли майже вся поверхня альвеол спадається, і залишається безліч емфізематозно розширених ділянок, нездатних забезпечити циркуляцію повітря.
Лікування синдрому аспірації меконію
Якщо синдром аспірації меконію діагностується ще до пологів, то вже в процесі родороздуму, коли народжується головка, необхідно провести відсмоктування спеціальним катетером Де Лі. Одна тільки ця маніпуляція, виконана якомога раніше, дозволяє частково звільнити верхні дихальні шляхи і значно поліпшити оксигенацію. Після народження пацієнтам із синдромом аспірації меконію проводиться лаваж (введення фізіологічного розчину в трахею з подальшим відсмоктуванням до чистого відокремлюваного). При наявності вираженої дихальної недостатності показано підключення новонародженого до системи ІВЛ.
Важливо враховувати, що до моменту підключення ІВЛ легені повинні бути очищені, оскільки в іншому випадку можливе просування решти частинок міконію в дистальні відділи з подальшим посилюванням дихальної недостатності. З метою більш швидкого розправлення ділянок ателектазу призначається сурфактант, іноді - оксид азоту. Обов'язково застосування антибіотиків, оскільки частим ускладненням синдрому аспірації меконію є аспіраційна пневмонія. У найбільш важких випадках виконується екстракорпоральна мембранна оксигенація. Всі маніпуляції проводяться у відділенні реанімації.
Прогноз і профілактика синдрому аспірації меконію
Основним фактором, що провокує розвиток синдрому аспірації меконію, є внутрішньоутробна гіпоксія, тому всі профілактичні заходи проводяться в період вагітності. Необхідна своєчасна діагностика та лікування фетоплацентарної недостатності та соматичних захворювань матері. Варто уникати перенашивання, яке також підвищує ризик синдрому аспірації меконію. Прогноз захворювання несприятливий. Летальність становить 10%, діти, які вижили, надалі часто мають хронічні легеневі патології. Можливе відставання в розвитку внаслідок тривалої гіпоксії.
