Розрив меніска

Розрив меніска - це порушення цілісності хрящової прокладки, що виконує роль амортизатора колінного суглоба. Причиною пошкодження є різка внутрішня або зовнішня ротація гомілки, надмірне різке розгинання, відведення або приведення гомілки або прямий удар по коліну. У гострому періоді проявляється різким болем, обмеженням рухів, набряком і гемартрозом, хронічно - помірним болем, випотом і повторними блокадами. Лікування - пункції, іммобілізація, фізіотерапія, ЛФК, протизапальні препарати. При відсутності ефекту від консервативної терапії показана меніскектомія.

Загальна інформація

Розрив меніска - найпоширеніше пошкодження колінного суглоба. Частіше страждають люди віком 18-40 років, які ведуть активний спосіб життя, займаються спортом або виконують важку фізичну роботу. У жінок дана травма виявляється рідше, ніж у чоловіків (співвідношення 2:3), у дітей до 14 років розрив менісків практично не зустрічається. Обидва колінних суглоби страждають однаково часто. Внутрішній меніск пошкоджується приблизно в 3 рази частіше зовнішнього. Одночасні розриви обох менісків виявляються в 5% випадків від загального числа пошкоджень.

Розрив меніска

Причини

Найчастіше причиною розриву меніска стає непряма або комбінована травма, при якій гомілка різко ротується всередину (розривається зовнішній меніск) або зовні (розривається внутрішній меніск). Іноді цілісність меніска порушується при надмірному розгинанні гомілки або при її різкому приведенні або відведенні. В окремих випадках виявляються розриви меніска внаслідок прямої травми - удару рухомим предметом, падіння на край сходинки тощо. При комбінованій травмі (складному механізмі травматичного впливу) разом з менісками зазвичай пошкоджуються зв'язки, капсула, хрящі та інші структури суглоба.

При повторних травмах (забоях коліна або розтягненнях) іноді розвивається дегенеративний процес, що супроводжується утворенням кіст і зниженням еластичності меніска. Крім того, причиною дегенерації меніска може стати подагра, ревматизм, часті мікротравми внаслідок перевантаження і хронічні інтоксикації. У всіх перерахованих випадках розриви меніска можуть відбуватися навіть в результаті незначного травматичного впливу.

Патанатомія

Меніски - еластичні хрящові платівки, розташовані між суглобовими поверхнями стегнової і великогірцевої кісток. Мають форму півкола, складаються з середини (тіла) і країв (переднього і заднього рогу). Передні роги менісків прикріплюються до передньої частини межмищелкового піднесення, задні - до задньої. Випуклі бічні частини менісків зрощені із суглобовою капсулою. У колінному суглобі людини є два меніски: латеральний (зовнішній) і медіальний (внутрішній), їх передні частини з'єднуються між собою за допомогою поперечної зв'язки. Внутрішній меніск пов'язаний з бічною внутрішньою зв'язкою суглоба, тому дані анатомічні освіти часто пошкоджуються одночасно.

Меніски виконують амортизаційну функцію, беруть участь у стабілізації колінного суглоба і збільшують площу зіткнення великогірцевої і стегнової кістки, що дозволяє знизити навантаження на суглобові поверхні. Крім того, в менісках є проприорецептори, сигнали яких допомагають мозку визначити, в якому положенні в даний момент знаходиться нижня кінцівка. Судин у менісках немає, кровопостачання їх бічних частин здійснюється з капсули суглоба, а внутрішні частини отримують поживні речовини тільки з синовіальної рідини.

З урахуванням особливостей харчування в менісках виділяють три зони: червону, проміжну і білу. Червона зона розташована поруч з капсулою, розриви в ній, як правило, зростаються самостійно завдяки хорошому кровопостачанню. Проміжна зона знаходиться далі від капсули і гірше постачається кров'ю, при пошкодженні меніска в цій зоні нерідко доводиться вдаватися до оперативних втручань. Біла зона розташовується ближче до центру суглоба, кровопостачання в ній відсутнє, а поживних речовин з внутрішньосуглобової рідини виявляється недостатньо для повноцінного зрощення, тому при розривах цієї зони потрібне хірургічне лікування.

Класифікація

Розриви бувають повними або неповними, ізольованими (пошкоджується один меніск) або поєднаними (пошкоджуються обидва меніски). Відірвана частина меніска може зміщуватися або залишатися на місці. У травматології та ортопедії виділяють кілька видів розривів менісків:

• розрив за типом «ручки лейки» (поздовжній вертикальний розрив)
• клаптиковий косий розрив
• горизонтальний розрив
• радіально-поперечний розрив
• пошкодження заднього або переднього рогу
• дегенеративний розрив з масивним розмізженням тканини.

Найчастіше спостерігаються пошкодження типу «ручки лейки», рідше - ізольовані пошкодження заднього рогу (близько 30% випадків), переднього рогу (близько 9% випадків). При тривалому існуванні патології та повторних блокадах виникає хондромаляція (пошкодження хряща) внутрішнього мыщелка стегна і пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки.

Симптоми розриву меніска

При свіжому пошкодженні переважає неспецифічне реактивне запалення, тому постановка діагнозу ускладнена. Турбує локальний біль в області пошкодження. Рухи обмежені, особливо ускладнено розгинання. При неповних незначних розривах симптоматика слабо виражена, всі патологічні прояви зникають протягом декількох тижнів.

При розривах середнього ступеня тяжкості спостерігається гострий біль і обмеження рухів, ходьба можлива. При адекватному лікуванні симптоми також зникають за кілька тижнів, за відсутності лікування настає хронізація. Розриви менісків важкого ступеня супроводжуються вираженим набряком і сильним болем. У суглобі визначається гемартроз. Ходьба неможлива або різко ускладнена. Необхідне хірургічне втручання.

Через 2-3 тижні настає гострий період, реактивні явища стихають, стають добре помітними типові прояви: локальна інфільтрація капсули, локалізований біль, випот і повторні блокади. Для підтвердження діагнозу проводять спеціальні тести: медіолатеральний тест, симптоми компресії, ротаційні (Штейман-Брагарда), розгинання (Ланди, Байкова, Роше) та інші. Найбільш інформативний симптом клацання при пасивних рухах.

Найяскравішим і точним підтвердженням розриву є блокада, що частіше виникає при пошкодженні внутрішнього меніска. Цей симптом зберігається не тільки в підострому, а й у віддаленому періоді. При застарілих розривах також спостерігаються болі, рецидивуючі синовити, постійне або наступне обмеження рухів, деяка атрофія м'язів стегна. Іноді, особливо в похилому віці, застарілі розриви протікають без болю і синовитів.

Діагностика

Обстеження пацієнтів з підозрою на розрив меніска здійснює лікар-травматолог. При визначенні характеру патології враховують анамнез і клінічну картину. Остаточний діагноз виставляють на підставі додаткових досліджень:

• Рентгенографії. Раніше найдоступнішим і найчастіше єдиним способом інструментальної діагностики при розривах менісків була рентгенографія колінного суглоба з використанням контрастної речовини. Таке дослідження дозволяло уточнити локалізацію, вид і розмір пошкодження.
• МРТ. В даний час золотим стандартом діагностики вважається МРТ колінного суглоба, яка дає можливість детально вивчити м'яккоткані структури суглоба.
• Артроскопії. Найбільш інформативний метод, що дозволяє візуально оцінити стан менісків і, при необхідності, виконати різні лікувальні процедури.

МРТ колінного суглоба. Розрив заднього рогу медіального меніска.

Справжні блокади диференціюють з ущемленням внутрішньосуминих тіл при хворобі Гоффа, хвороби Кеніга, хондроматозі та хондромаляції, а також з рефлекторною м'язовою контрактурою, яка може виникати при забоях, пошкодженнях зв'язок і капсули. На відміну від блокади при розриві меніска такі утиски менш виражені, короткочасні і просто усуваються. Однак блокади спостерігаються не завжди, а інші симптоми неспецифічні і можуть зустрічатися при багатьох захворюваннях, тому своєчасна діагностика розриву менісків часом представляє значні труднощі.

Лікування розриву меніска

Лікування патології зазвичай оперативне, залежно від часу постановки точного діагнозу, тяжкості та характеру ушкодження здійснюється при надходженні в ході лікувально-діагностичної артроскопії або в плановому порядку після завершення гострого періоду. При невеликих розривах у судинній зоні, особливо в підлітковому віці, можливе відновлення цілісності меніска без операції.

Консервативна терапія

План лікування складається з урахуванням тимчасового періоду з моменту травми, включає медикаментозну і немедикаментозну терапію. Проводяться наступні лікувальні заходи:

• Пункція суглоба. Виконується при первинному обігу, в подальшому - в міру накопичення рідини. Зменшує больовий синдром, створює більш сприятливі умови для відновлення пошкоджених структур, усуває потенційне живильне середовище для розвитку інфекції.
• Охоронний режим. Накладають гіпс, рекомендують обмежити навантаження, тримати кінцівку в піднесеному положенні, під час ходьби використовувати милиці.
• Симптоматична терапія. На початковому етапі пацієнтам виписують знеболюючі засоби, радять прикладати холод до ураженої зони для зменшення набряку.
• Фізіотерапія. У перші дні застосовують електрофорез з новокаїном і ультразвукову терапію для боротьби з набряком і больовим синдромом. У подальшому проводять електростимуляцію для попередження м'язової атрофії. Після припинення іммобілізації використовують лазеротерапію, фонофорез і масаж для стимуляції мікроциркуляції. Призначають ЛФК.
• Лікарська терапія. Для ліквідації запалення хворим показані НПВС, для відновлення тканин суглоба - хондропротектори. Після зняття гіпсу рекомендовані гелі і мазі з протизапальною дією.

Хірургічне лікування

Показанням до хірургічного втручання є відрив тіла і рогів меніска, розрив меніска зі зміщенням, розчавлювання меніска і неефективність консервативної терапії. Проводять меніскектомію або відновлення меніска з використанням швів і спеціальних конструкцій. Другий спосіб кращий, оскільки повне видалення меніска порушує анатомічні співвідношення, збільшує тиск на суглобові поверхні і, в кінцевому підсумку, може стати причиною розвитку посттравматичного деформуючого артроза.

• Зшивання меніска. Накладання шва меніска можливе при відриві від капсули, периферичних і поздовжніх вертикальних розривах. Обов'язковою умовою є відсутність дегенеративних змін. Шанси на успішне відновлення підвищуються при віці хворого до 40 років, свіжій травмі та локалізації пошкодження в проміжній або червоній зоні. Можливо також використання розсмоктуваних фіксаторів дротикоподібної або стреловидної форми.
• Меніскектомія. Показом до меніскектомії (видалення всього меніска або його частини) є великий відрив або дегенерація хрящової тканини. У наші дні до даного оперативного втручання намагаються вдаватися якомога рідше, оскільки воно дозволяє усунути біль лише в 50-70% випадків, після операції виникає високий ризик утворення випуску, розвитку артритів і артрозів. При цьому, чим більше віддалена частина меніска, тим вище ризик розвитку віддалених ускладнень і несприятливих наслідків.

Хірургічні втручання можуть проводитися як через відкритий доступ, так і з використанням артроскопа. Другий метод - найбільш сучасний і менш травматичний. При використанні артроскопічного обладнання зменшується зона пошкодження тканин і скорочується відновлювальний період. Артроскопічні методики з успіхом застосовують при розривах тіла і переднього рогу меніска.

В інших випадках частіше використовують відкритий доступ. Протипоказаннями до операції є виражені дегенеративні зміни в суглобі, літній вік і важка соматична патологія. У післяопераційному періоді призначають фізіотерапію, масаж, ЛФК, хондропротектори і НВП. Пацієнтам рекомендують обмежувати навантаження на суглоб протягом 6-12 міс. після операції.

Прогноз

При своєчасному адекватному лікуванні прогноз при розривах меніска зазвичай сприятливий. У більшості випадків болі зникають, проте деякі пацієнти відзначають нестійкість ходи і болю при навантаженні на ногу. У віддалені терміни підвищується ймовірність розвитку артрозу, особливо при видаленні меніска, тому хворим рекомендують уникати перевантажень, зберігати режим помірної фізичної активності, в період великих навантажень (наприклад, при заняттях спортом) використовувати ортопедичні пристосування.

Профілактика

Профілактичні заходи включають заходи щодо попередження травм на виробництві та в побуті. Особливу роль відіграє попередження спортивних травм. Важливо досить розігрівати м'язи перед початком тренування, поступово нарощувати тренувальні навантаження, забезпечувати достатній період відновлення після травм суглоба.