Розлади статевої ідентифікації у дітей (РПІ) - це психосексуальні відхилення дитячого віку, що характеризуються стійким та інтенсивним неприйняттям своєї статі, сильним бажанням змінити її на протилежний. Пацієнти постійно прагнуть одягатися і діяти відповідно до своєї психологічної гендерної приналежності. Очікують ставлення до себе оточуючих як до представника іншої статі. Іноді розлади цієї групи переростають у транссексуалізм у дорослих. Діагностика виконується методом опитування батьків, бесіди та спостереження за поведінкою дитини. Лікування ґрунтується на поведінковій психотерапії.
Загальна інформація
Статева ідентифікація - процес встановлення відповідності психологічного та біологічного компоненту гендерної приналежності; усвідомлення і прийняття людиною справжньої статі, а також приписуваних соціальних ролей (чоловік, брат, мати), поведінки, зовнішнього вигляду. У дитинстві порушення статевої приналежності проявляються задовго до пубертатного періоду, симптоми стійкі і спостерігаються протягом 1-2 років. У Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду вони виділені в окрему підкатегорію - F64.2 «Розлад статевої ідентифікації в дитячому віці». Епідеміологічні дані невідомі, оскільки не всі батьки, виявляючи симптоми, звертаються до лікаря. Діагноз в 3 рази частіше виставляється хлопчикам.
Розлади статевої ідентифікації у дітей
Причини
Дослідження етіології тривають. Встановлення причин дозволяє фахівцям визначити патогенетичні механізми, скласти прогноз, підібрати найбільш ефективне лікування. Розвиток розладів пов'язують з впливом двох груп факторів: конституційних і середніх. До них належать:
- Пренатальні гормональні зрушення. Ендокринний статус жінки під час вагітності може вплинути на становлення статевої ідентифікації. Найчастіше спостерігається підвищений або знижений рівень тестостерону, що провокує відповідно маскулінність або фемінність дитини.
- Скронева епілепсія. Виявлено позитивний зв'язок між частотою транссексуалізму і скроневою формою епілепсії. При своєчасному початку терапії антиконвульсантами вдається уникнути розладів ідентифікації статі.
- Патології хромосомної статі. РПІ виникають у пацієнтів зі зміною числа або будови статевих хромосом. Найбільш поширеним захворюванням є синдром Клайнфельтера, при якому у чоловіків розвиваються фенотипічно жіночі риси (гінекомастія, подовжені ноги і руки), що визначають спотворене сприйняття статевої приналежності.
- Порушення дитячо-батьківських відносин. В основі правильної полорольової ідентифікації лежить наслідування поведінкової моделі батька тієї ж статі. У хлопчиків РПІ формується в результаті патологічного тісного зв'язку з матір'ю, фіксації в ролі маленької дитини. У дівчаток аналогічні спотворення відбуваються при вимушеній необхідності проявляти самостійність і агресивність з ранніх років.
- Відсутність одностатевих друзів. Гендерні моделі взаємин, соціокультурні очікування засвоюються в процесі спілкування з однолітками. РПІ виникають при частому виборі ігор протилежної статевої приналежності («козаки-розбійники» або «дочки-матері»), за відсутності позитивного підкріплення правильної поведінки дорослими.
Патогенез
Існує велика кількість теорій, що пояснюють патогенетичну основу РПІ. В даний час дослідники визнають, що становленню порушень статевої ідентифікації сприяє поєднаний вплив сенсорних, біохімічних і психологічних факторів, серед яких домінуючу роль відіграє характер звернення батьків на ранніх стадіях розвитку дитини. Відносно стабільне уявлення про статеву приналежність формується у дитини до 3-5 років і зазвичай не змінюється протягом усього подальшого життя. Але, якщо, наприклад, дівчинку ростять і виховують як хлопчика, вона буде сприймати себе хлопчиком, навіть незважаючи на ставлення оточуючих і розвиток вторинних статевих ознак (збільшення грудей, менструації, округлення стегон).
Серед патологічних механізмів відносин «батько-дитина» виділяють симбіоз, коли близькість з батьком послаблює усвідомлення дитиною власної ідентичності. Ще один варіант - жорстоке поводження батька або матері. У таких випадках РПІ виникає як захисний механізм, заснований на фантазіях про те, що зміна статі поліпшить ставлення дорослого («будь я дівчинкою, вони б мене не били»). На фізіологічному рівні часто виявляється порушення диференціації мозкових структур, відповідальних за статеву поведінку.
Класифікація
У психології статева ідентичність розглядається як компонент самосвідомості, що включає суб'єктивне сприйняття себе і поведінкові прояви статевої ролі на різних етапах психічного і сексуального розвитку. Процес гендерної ідентифікації підрозділюється на власне статеву ідентичність, полорольову ідентичність і сексуальну орієнтацію. Згідно з цим виділено такі варіанти РПІ:
- Транссексуалізм. Гендерна ідентичність протилежна біологічній статі, даній з народження. Діти поводяться, одягаються відповідно психологічному сприйняттю.
- Трансвестизм. Виявляється прагненням переодягатися в одяг представників іншої статі для отримання чуттєвого задоволення. Зберігається сприйняття своєї анатомічної статі.
- «Симптоматичні» РПІ. Ця група розладів розвивається на тлі психічних і психоневрологічних захворювань. Найбільш часто порушення ідентифікації статі діагностуються у хворих з шизофренією, ядерними розладами особистості, органічними ураженнями ЦНС.
Симптоми РПІ у дітей
Хлопчики з РПІ, починаючи з дошкільного віку, більше захоплені іграми для дівчаток і по можливості переодягаються в жіночий одяг, використовують біжутерію та аксесуари. Вони проводять багато часу в дівчат - стрибають у скакалку, «класи» і «гумки», приймають ролі мам, дочок, принцес, відьом. Захоплюються приготуванням їжі, турботою про домашніх вихованців, підтриманням порядку в кімнаті. Цікавляться видами жіночих зачісок, вчаться плести коси лялькам і подружкам. Коли існує можливість вибору партнера для ігор, віддають перевагу дівчаткам. У період навчання дитини в молодшій школі наростає презирство, і виникають гоніння з боку оточуючих. Гострокізм досягає свого піку в середніх класах. Хлопці зазнають принизливих глузувань, вербальної та фізичної агресії від однолітків чоловічої статі. Відкрита жіноча поведінка поступово зменшується в пізньому підлітництві, але в юнацькому віці і пізніше в 30-60% формується гомосексуальна орієнтація.
У клінічній практиці РПІ дівчаток діагностуються рідше. Основний симптом - хлопчикова поведінка. Визначається підвищений інтерес до змагальних видів спорту, бійок, суперечок, ігор, що потребують додатку фізичної сили. Класичний образ - дівчинка-зірванець. Вона відкидає ляльок, сукні, рольові ігри, що вимагають виконання жіночих функцій - догляду за дітьми, приготування їжі, облаштування будинку. Кращими друзями стають хлопчики, а добре розвинені фізичні навички дозволяють конкурувати з ними в швидкості, спритності, силі і сміливості. Дівчатка практично не піддаються засудженням і гонінням оточуючих. Однак у підлітництві та юності можливі зневажливі і принизливі зауваження від однолітків, які цінують жіночність. Більшість пацієнток в молодості відмовляються від демонстрації маскулінності, лише у деяких зберігається транссексуалізм.
Ускладнення
Діти з розладами статевої ідентифікації потребують психологічної підтримки. Її відсутність призводить до стану гострої дезадаптації та емоційно-поведінкових порушень. Пацієнти переживають постійні конфлікти з родичами, не знаходять розуміння серед однолітків, піддаються приниженням і цькуванню (моббінгу). Залишаючись на самоті, переживають сором, розпач, впадають у депресію. У ситуації жорсткої критики і тиску підлітки нерідко вирішують, що суїцид - єдиний спосіб вирішення проблем. У пошуку прийняття і любові вони можуть стати жертвами сексуальної експлуатації. Важкі прояви РПІ включають відкидання анатомічних структур статі. Дівчата втягують груди щільною тканиною, відмовляються від їжі, щоб уникнути округлення фігури, самостійно приймають препарати, що запобігають менструації. Хлопчики здійснюють акти самопошкодження, прагнучи позбутися статевого члена і яєчок.
Діагностика
Обстеженням дітей з підозрою на розлади гендерної ідентифікації займається лікар-психіатр. Спеціальних методик не розроблено, діагноз виставляється на основі клінічних даних, отриманих під час спостереження, бесіди з батьками, дитиною. Ключовий діагностичний критерій - постійне бажання бути представником статі, протилежної біологічному. Цей симптом виявляється специфічною поведінкою і зовнішнім виглядом.
Зазвичай розлади дебютують в дошкільному віці, рідше ‒ в ранньому дитинстві і молодших класах. Обов'язкова умова в тому, щоб маніфестація відбулася до початку статевого дозрівання. Характерна особливість дітей - заперечення переживань з приводу своєї біологічної статі. Негативні емоції пов'язані з порушенням соціальної адаптації. Диференційна діагностика включає розрізнення РПІ з егодистонічною орієнтацією за статтю, розладом формування сексуальності, розладом психосексуального розвитку.
Лікування РПІ у дітей
При визначенні тактики терапії фахівець з'ясовує, наскільки сама дитина або підліток мотивована до формування гендерної ідентичності, яка відповідає істинній статі. Якщо пацієнт висловлює бажання залишатися таким, який він є, психотерапевтична допомога обмежується рекомендаціями щодо корекції поведінки і консультаціями, що допомагають зрозуміти захворювання і спрогнозувати майбутнє. У повну схему лікування включені:
- Когнітивно-біхевіоральна психотерапія. Поведінковий компонент терапії спрямований на модифікацію відповідної протилежної статі поведінки з метою зробити її прийнятною для соціального оточення і зменшити дезадаптацію. Якщо дитина згодна на зміну свого сприйняття, проводиться робота з образом тіла, формується позитивний зв'язок з істинною біологічною підлогою. Когнітивний компонент психотерапії орієнтований на усвідомлення емоційних переживань і навчання управління ними, на складання особистого життєвого плану, обговорення сексуальних уподобань.
- Сімейне консультування. Психолог дає батькам інформацію про природу захворювання, розвиває в них прийняття позиції дитини, пояснює, з чим може бути пов'язана відсутність терапевтичної мотивації, розповідає про можливий розвиток справжнього транссексуалізму, проведення гормональної терапії та операції зі зміни статі після досягнення 18-22 років. Спільні бесіди в рамках сімейного консультування націлені на вироблення комунікативної навички - вміння говорити і домовлятися, не використовуючи закиди і засудження.
- Сімейний психоаналіз. Психодинамічна терапія (психоаналіз) дозволяє переробити незавершені психічні конфлікти і проблеми в сімейних відносинах, що спровокували РПІ. На сеансах психотерапевт обговорює методи виховання, почуття батьків до дитини та її статевої приналежності, цілі та бажання батьків, бажаність або несподіванка вагітності. Відверта розмова з маленьким пацієнтом виявляє його страхи, тривоги, пригнічені бажання.
Прогноз і профілактика
Результат розладу істотно сприятливіший у тих випадках, коли у пацієнта є мотивація до досягнення ідентичності, що відповідає анатомічній статі - знижується ймовірність вторинних психічних порушень, поліпшується адаптація в сім'ї та школі, розвивається прийняття себе. Профілактика РПІ зводиться до правильного статевого виховання дітей. Необхідно виключити гіперопеку і гіперконтроль, батькам однієї з дитиною статі слід демонструвати любов і повагу до свого тіла, своєї соціальної ролі, побутових обов'язків; батькам протилежної статі - підкреслювати різницю між собою і дитиною (дівчинці: «давай я сумку понесу, я - чоловік», хлопчику - «синку, допоможи мені з сумками, ти ж сильний»).
