Рак жовчного міхура - злоякісна пухлина (частіше аденокарцинома або плоскоклітинний рак) тканин жовчного міхура. Рак жовчного міхура протікає з болями в правому підребер'ї, нудотою, блювотою, втратою маси тіла, жовтяницею. При діагностиці раку жовчного міхура враховуються дані УЗД, пункції жовчного міхура, холецистографії, КТ, МРТ, РХПГ, діагностичної лапароскопії. З метою радикального лікування раку жовчного міхура необхідно проведення холецистектомії, резекції правої частки печінки, іноді - панкреатодуоденектомії.
Загальна інформація
Рак жовчного міхура зустрічається в 2-8% спостережень. У гастроентерології, серед злоякісних новоутворень органів ЖКТ, рак жовчного міхура посідає п'яте місце. Пухлинний процес у жовчному міхурі виявляється переважно у жінок старше 50 років. За морфологічним типом первинний рак жовчного міхура в 70-80% представлений аденокарциномою різного диференціювання, в інших - плоскоклітинним або папілярним раком.
Пухлинний зріст зазвичай починається в області дна бульбашки або його шийки; надалі поширюється на холедох і бульбашкову протоку, печінку, прилеглі анатомічні структури (шлунок, дванадцятипалу кишку, товстий кишечник). Рак жовчного міхура часто поєднується з раком позапечінкових жовчних шляхів. Метастазування раку жовчного міхура найчастіше відбувається в регіонарні лімфовузли, печінку, черевичину, сальник, яєчники, плевру.
Рак жовчного міхура
Причини
Дві третини випадків раку жовчного міхура розвивається на тлі тривалої попередньої течії жовчнокам'яної хвороби або хронічного холециститу. Найбільш часто пухлина виникає в кальцифікованій жовчній бульбашці. Вважається, що канцерогенезу сприяє травмування слизового шару бульбашки, що переміщаються жовчними каменями.
До фонових захворювань, що сприяють виникненню раку жовчного міхура, відносять поліпи і кісти жовчного міхура, кальциноз, сальмонельоз, хелікобактерну інфекцію. У групу підвищеного ризику з розвитку раку жовчного міхура входять курці, люди, які страждають ожирінням, зловживають алкоголем, контактують з хімічними канцерогенами, що харчуються переважно жирною і смаженою їжею.
Класифікація
Клінічна класифікація за системою TNM виділяє наступні стадії раку жовчного міхура.
- Tis - преінвазивний рак жовчного міхура
- T1 - проростання пухлиною слизового (Т1а) або м'язового шару (T1b) стінки жовчного міхура
- T2 - інвазія стінки жовчного міхура аж до серозного шару; інфільтрація в печінку відсутня
- ТЗ - проростання пухлиною серозної оболонки з поширенням на вісцеральну черевицю або печінку (глибина інвазії до 2 см)
- T4 - інвазія в печінку на глибину більше 2 см або проростання в інші органи (шлунок, 12-перстну кишку, ободічну кишку, сальник, підшлункову залозу, позапечінкові жовчні шляхи).
- N0 - метастатичне ураження регіонарних лімфовузлів не визначається
- N1 - є ураження лімфатичних вузлів загального і навколопузирного жовчного протоку або воріт печінки
- N2 - метастази в лімфовузли 12-перстної кишки, головки підшлункової залози, воротної вени, верхньої мезентеріальної або чревної артерій.
- M0 - віддалені метастази не виявляються
- M1 - визначаються віддалені метастази раку жовчного міхура.
Симптоми раку жовчного міхура
На ранніх етапах рак жовчного міхура розвивається безсимптомно. Найчастіше місцеворозповсюджений рак жовчного міхура є випадковою гістологічною знахідкою при холецистектомії з приводу калькульозного холециститу.
У міру збільшення освіти з'являються малоспецифічні прояви: слабкість, зниження апетиту, періодично виникає тупий біль у правому підребер'ї та епігастрії, схудання, підвищення температури тіла до субфебрильних значень. Надалі приєднується жовтяниця, нудота, блювота, шкірний свербіж, змінюється забарвлення кала (світлеє) і сечі (темніє). При закупорці пухлиною жовчних протоків виникає водянка або емпієма жовчного міхура, холангіт, вторинний біліарний цироз печінки.
Залучення печінки в пухлинний процес супроводжується наростанням ознак печінкової недостатності - млявості, адінамії, уповільнення психічних реакцій. У пізніх стадіях раку жовчного міхура у пацієнтів виявляється канцероматоз черевики, асцит, кахексія. У рідкісних випадках клініка раку жовчного міхура розгортається блискавично і протікає з явищами важкої інтоксикації, сепсису.
Діагностика
Зважаючи на тривалу безсимптомність раку жовчного міхура і малоспецифічність його проявів до 70% випадків захворювання діагностуються вже в пізніх неоперабельних стадіях. При пальпації живота визначається гепатомегалія, збільшена жовчна бульбашка, спленомегалія, іноді - інфільтрат у черевній порожнині. Характерними змінами біохімічних проб служать підвищення значень білірубіну крові, трансаміназ, рівня лужної фосфатази. Специфічним лабораторним тестом на рак жовчного міхура є визначення в крові маркера - ракового антигена 19-9 (УА 19-9).
УЗД печінки і жовчного міхура виявляє збільшення розмірів органів, втовщення і нерівномірну щільність стінок міхура, додаткові ехо-сигнали в його просвіті тощо. При первинному раку жовчного міхура в печінці можуть визначатися метастази. У сумнівних випадках вдаються до прицільної чрескожної біопсії жовчного міхура або біопсії печінки з подальшою морфологічною верифікацією матеріалу. Для з'ясування зацікавленості інших органів виконується розширене УЗД черевної порожнини.
З метою уточнюючої інструментальної діагностики може застосовуватися холецистографія, чрескожна чреспеченочна холангіографія, ретроградна холангіопанкреатографія, КТ і МРТ, холесцинтиграфія. З метою визначення операбельності раку жовчного міхура в ряді випадків показано проведення діагностичної лапароскопії.
Лікування раку жовчного міхура
Радикальне лікування раку жовчного міхура передбачає раннє хірургічне втручання. При місцеворозповсюдженому раку жовчного міхура (T1-T2) адекватним об'ємом може служити проста або розширена холецистектомія. При необхідності видалення жовчних протоків проводиться накладення гепатикоеюноанастамоза. При стадії T3 обсяг оперативного втручання буде включати холецистектомію, резекцію правої частки печінки, за показаннями - панкреатодуоденектомію.
У разі неоперабельного раку жовчного міхура проводяться паліативні втручання, спрямовані на зменшення жовтяниці. Вони можуть включати реканалізацію протоків (ендоскопічне стентування), накладення холецистодигестивних ^ омозів, накладення зовнішнього жовчного свища шляхом чреспеченкової пункції та ін. Після хірургічних втручань, а також при нерезектабельному раку жовчного міхура застосовується променева і хіміотерапія.
Прогноз і профілактика раку жовчного міхура
Віддалений прогноз при раку жовчного міхура в цілому несприятливий, оскільки захворювання в більшості випадків діагностується досить пізно. Несприятливий результат спостерігається при виявленні віддалених метастазів, неможливості радикального видалення пухлини. Результати виживаності після радикальних втручань суперечливі: є дані про 5-річну виживаність 12-40% пацієнтів.
Профілактикою раку жовчного міхура є усунення і ослаблення дії факторів ризику: своєчасне лікування ЖКБ, відмова від нездорових звичок та харчування, достатня фізична активність, підтримання оптимальної ваги та ін.
