Лактаційний мастит

Лактаційний мастит - інфекційно-запальне ураження молочної залози, що виникло в післяпологовому періоді і пов'язане з процесом лактації. Проявляється болем і ущільненням грудей, гіперемією шкірних покривів, інтоксикаційною реакцією з вираженою гіпертермією, ознобами, астенією. Для діагностики застосовують УЗД грудей, дослідження формули крові, баканаліз молока, в складних випадках - біопсія тканин. У лікуванні використовують антибіотики, протигістамінні та протигрибкові засоби, імуномодулюючу та інфузійну терапію, які при необхідності доповнюють пункцією або розтином гнійного вогнища з його подальшим дренуванням.

Загальна інформація

Мастит - одне з найбільш поширених ускладнень лактаційного періоду. За різними даними, післяпологові запальні захворювання грудей виникають у 3-20% пологів, особливо у первородних віком понад 30 років. У структурі всіх маститів лактаційний варіант становить до 92-95%, при цьому в 81-85% випадків захворювання розвивається протягом першого місяця після пологів. У рідкісних випадках патологія виявляється у вагітних жінок і новонароджених дівчаток з гормональним набуханням грудних залоз. Зазвичай запалення є одностороннім і вражає праві груди, що пов'язано з незручністю її сцежування для правшої. В останні роки зросла частота двостороннього мастита, діагностованого у кожної десятої пацієнтки, і резистентних форм захворювання.

Лактаційний мастит

Причини лактаційного мастита

Безпосередньою причиною запалення грудей при вигодовуванні є дія інфекційного агента. У 79-97% пацієнток хвороба викликана монокультурою золотистого стафілокока. В інших випадках виявляється асоційована мікрофлора - крім St. aureus висіюються кишкова і синегнойна палички, протей, клебсієла, бактероїди. Збудник потрапляє в організм жінки з навколишнього середовища: від медичного персоналу, інших пологових будинків, а також з внутрішніх осередків інфекції. Істотну роль у зараженні відіграє наявність одного або декількох попереджувальних факторів, до числа яких відносяться:

• Лактостаз. Застій молока в дольках і протоках грудей провокує початок молочнокислого бродіння і локальне пошкодження тканин з підвищенням їх проникності. В результаті створюються сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів. Причинами лактостазу можуть бути як особливості будови молочних залоз (наприклад, звуження протоків), так і недостатнє сцежування.
• Тріщини сосків. Найбільш часто вхідними воротами для збудника стають пошкоджені тканини соска і ареоли. Зазвичай вони травмуються через неправильне захоплення соска новонародженим, тривале годування і некоректний догляд. Передумовами для пошкодження соска є його анатомічні особливості (плоска або втягнута форма).
• Наявність вогнища інфекції. Інфекційний агент може потрапити в паренхіму молочної залози з вогнищ запалення в шкірі, інших органах і тканинах. Особливу роль у розвитку мастита відіграють хронічні інфекції жіночої статевої сфери, ускладнення вагітності та пологів (підтікання навколоплідних вод, хоріоамніоніти, післяпологові ендометрити та акушерські перитоніти).
• Зниження імунітету. Захисні функції організму можуть погіршуватися в результаті ускладненого перебігу гестаційного періоду і пологів, неправильного режиму грудного вигодовування, стомлення через зрослі домашні навантаження. У періоді лактації також можливе загострення хронічних захворювань, що призводить до розладів імунітету.
• Порушення вимог асептики та антисептики. Дотримання санітарно-гігієнічних вимог у сучасних лікувальних закладах суттєво покращилося. Однак у ряді випадків зараження годуючої матері все ще відбувається внаслідок недостатнього знезараження приміщень, інструментарію, меблів і білизни, наявності серед персоналу носіїв золотистого стафілокока.

Патогенез

Запалення тканин молочних залоз при лактаційному маститі проходить ряд послідовних стадій. Першим доклінічним етапом процесу є патологічний лактостаз, при якому, крім застою молока, відзначається активне розмноження мікроорганізмів, що виділяють екзо- та ендотоксини (ферменти, гемолізини, інші фактори пошкодження). Запальна реакція протікає по нормо-, гіпер- або гіпоергічному типу і представлена двома фазами - альтерації (пошкодження) і регенерації (відновлення). При недостатньому лікуванні і порушеній реактивності в запальний процес швидко залучаються навколишні тканини. У міру розвитку локальної реакції з'являється і посилюється загальна інтоксикація організму. Процеси бродіння, що виникають у патологічному вогнищі, провокують згортання молока, що ще більше порушує його відтік і призводить до формування патологічного замкнутого кола.

Класифікація

Правильне визначення типу лактаційного маститу дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику і звести до мінімуму ймовірність ускладнень. Захворювання класифікується на основі ряду критеріїв, ключовим з яких є стадія запального процесу і відповідні їй клінічні форми. Вітчизняні мамологи найбільш часто використовують клініко-морфологічну класифікацію Б. Гуртова, розроблену в 1979 році, і виділяють наступні варіанти післяпологового мастита:

• Серозний. У тканинах спостерігаються переважно процеси гідратації з просоченням серозною рідиною (ексудатом). Порушення лімфо- і кровообігу помірні, починаються нейродистрофічні процеси.
• Інфільтративний. Уражені тканини ущільнюються (інфільтруються), проте їх деструкція ще не почалася. Патологічне вогнище чітко не відмежоване від здорової паренхіми та строми молочної залози.
• Гнійний. Запалені тканини піддаються гнійному розплавленню, процес може бути дифузним (інфільтративно-гнійним), обмеженим (абсцедуючим), розлитим флегмонозним і некротичним гангренозним.

При виборі способу лікування, в тому числі хірургічного підходу, враховують локалізацію запального процесу. Відповідно до цієї ознаки виділяють кілька форм мастита - від локалізованого внутрішньопротокового (галактофориту), субареолярного, інтра- і ретромамарного до тотального ураження грудей. Якщо молочна залоза запалилася до виписки пологовиці зі стаціонару, мастит вважається епідемічним, при розвитку запалення в домашніх умовах на 3-4 тижні післяпродового періоду мова йде про ендемічну форму захворювання.

Симптоми лактаційного мастита

Клінічні прояви післяпологового запалення грудей представлені больовим синдромом, локальними змінами тканин і загальною реакцією організму. Лактаційна функція найчастіше збережена. На доклінічному етапі через патологічний лактостаз жінка спочатку відчуває тяжкість, розпирання і дискомфорт в ураженій грудях, яка дещо збільшується в обсязі. Захворювання починається гостро з підвищення температури, виникнення болю та гіперемії шкіри молочної залози. На етапі серозного запалення гіпертермія досягає + 38,5 ° С, пацієнтка відчуває слабкість, озноб, може скаржитися на головні болі. Паренхіматозна тканина дещо ущільнена, але не інфільтрована.

Якщо запальну реакцію не вдається купірувати, хвороба за 1-3 дні переходить в інфільтративну форму. Температура підвищується до + 39,0 ° С, у хворої порушується сон, погіршується апетит, посилюється хворобливість грудей. Почервоніння шкіри, як правило, обмежене площею одного квадранта, в тканинах промацується щільний інфільтрат. Можуть збільшитися аксиллярні лімфовузли. При безуспішній терапії протягом 5-7 днів з'являються ознаки гнійної деструкції тканин. Температура тіла сягає + 39,1 ° С і більше. Загальний стан важкий: пацієнтку турбують сильні озноби, повністю відсутній апетит, може спостерігатися супутаність свідомості. Сон порушено. У грудях промацуються різко болючі ущільнення, що часто захоплюють не менше двох квадрантів залози. Флуктуація відзначається лише у 5% хворих. Підмишкові лімфатичні вузли на ураженій стороні збільшені.

У міру прогресування захворювання гнійний мастит може перейти в некротичні форми - флегмонозну і гангренозну. При флегмоні грудей у процес зазвичай залучається 3 квадранти або вся молочна залоза, яка збільшується в розмірах, значно набрякає. Відзначається напруженість шкіри, інтенсивна гіперемія з синюшним відтінком, втягнутість соска. Гангренозний варіант мастита характеризується швидким зневодненням організму, часттям дихання і серцебиття. Через ураження кровоносних судин і тромбозу виникає груба деструкцією тканин грудної залози - шкіра стає багрово-синюшною, некротизується, на ній з'являються бульбашки з сукровицею. У пацієнтки наростають ознаки поліорганної недостатності, які за відсутності адекватної екстреної терапії можуть призвести до шоку і смерті.

Ускладнення

Найбільш грізними ускладненнями лактаційного маститу є інфекційно-токсичний шок і сепсис, які частіше розвиваються на тлі гнійних форм запалення грудей. У важких клінічних випадках відзначається поширення інфекції по організму з залученням інших органів (легенів, нирок, ендокарда), порушеннями серцевої діяльності, нирковою недостатністю, грубими мікроциркуляторними розладами, комою. Ускладненням хірургічного лікування може стати нагноєння рани в післяопераційному періоді, що в майбутньому іноді призводить до рубцевої деформації грудей і утворення молочного свища. Віддаленими наслідками перенесеного маститу є кальцинати молочної залози і підвищення ризику неогенезу.

Діагностика

Зв'язок захворювання з лактаційним періодом і типова клінічна картина спрощують постановку діагнозу післяпологового мастита. Однак у наші дні відзначається тенденція до збільшення кількості пізніх, субклінічних, стертих форм патології з маловираженими проявами або відсутністю деяких симптомів. Тому зростає роль лабораторних та інструментальних методів дослідження, найбільш інформативними з яких є:

• Загальний аналіз крові. При дослідженні визначаються зміни, характерні для гострого запального процесу: підвищення СОЕ, кількості лейкоцитів, особливо нейтрофілів з появою їх токсичної зернистості, зрушення лейкоцитарної формули вліво.
• УЗІ грудних залоз. Про запальну інфільтрацію тканин свідчить зниження їхньої ехогенності. Відзначається розширення протоків. Метод дозволяє виявити скупчення гною, що мають вигляд гіпоехогенних утворень, оцінити їх кількість і локалізацію.
• Бактеріологічний аналіз молока. У ході дослідження визначається тип збудника, кількість мікробних тіл в 1 мл, чутливість збудника до антибіотиків. Молоко для аналізу необхідно отримати з обох грудних залоз.
• Пункційна біопсія грудей. Тонкоігольну аспіраційну біопсію вогнища ураження зазвичай призначають у сумнівних випадках при диференційній діагностиці з іншими процесами. Процедуру частіше проводять під УЗД-контролем.

Серозну форму лактаційного мастита диференціюють від звичайного лактостазу, для якого також характерна пирогенна реакція. При стертій клініці виключають нагноєння кісти, атероми на тлі годування грудьми, дебют маститоподібного раку. У складних діагностичних випадках додатково виконують мамографію, КТ, МРТ, електроімпедансну мамографію. З урахуванням особливостей клінічної картини до обстеження при необхідності залучають інфекціоніста, онколога, анестезіолога-реаніматолога.

Лікування лактаційного мастита

Вибір лікувальної тактики залежить від етапу розвитку захворювання і передбачає вирішення наступних завдань: збереження або припинення лактації, боротьба з збудником захворювання, санація гнійних осередків (у разі їх утворення). Пацієнткам з післяпологовим запаленням молочних залоз рекомендується тимчасово припинити грудне вигодовування дитини. Секрецію молока пригнічують лише у невеликої кількості хворих при наявності певних показань: швидкому прогресуванні запалення з переходом в інфільтративну фазу протягом 1-3 днів при адекватній терапії, рецидиві гнійного маститу після операції, флегмонозній і гангренозній формах, післяопераційній резистентності до антибіотиків, декомпенсації з боку інших органів і систем.

До переходу запалення в гнійну форму основу лікування складають антибактеріальні препарати, підібрані з урахуванням чутливості інфекційного агента. Крім етіотропної терапії використовуються патогенетичні та симптоматичні засоби, які сприяють більш швидкому одужанню та попереджають ускладнення. Зазвичай у лікуванні лактаційної форми мастита застосовуються:

• Антибіотики. Курс антибіотикотерапії призначають відразу після постановки діагнозу і корригують за результатами даних бактеріологічного дослідження. Використовують синтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, комбіновані препарати, похідні нітроімідазолу.
• Протигрибкові засоби. Сучасні антибактеріальні препарати широкого спектру дії поряд з хвороботворними мікроорганізмами знищують природну мікрофлору. Тому для профілактики суперінфекції, дисбактеріозу та кандидоза показані протигрибкові препарати.
• Засоби для поліпшення імунітету. Для стимуляції неспецифічного захисту застосовують імуномодулятори, імунокоректори, вітамінно-мінеральні комплекси. Для підвищення специфічної реактивності використовують стафілококовий анатоксин, протистафілококову плазму і гамма-глобулін.
• Антигістамінні препарати. Прийом декількох антибіотиків на тлі зміненої реактивності тканин часто провокує алергічні реакції, для профілактики яких призначають лікарські засоби з антигістамінним ефектом, а в більш важких випадках - глюкокортикоїди.
• Інфузійна терапія. Починаючи з інфільтративної форми маститу, показано введення синтетичних колоїдних розчинів, складів на основі декстранів, білкових препаратів. Лікарські засоби цих груп дозволяють корригувати метаболічні порушення, підтримувати функції основних систем організму.

Виявлення гнійного запалення - пряме показання для хірургічної санації патологічного вогнища. З урахуванням форми запального процесу виконують розтин і дренування маститу або пункцію абсцесу з подальшим дренуванням. Правильно проведене хірургічне втручання дозволяє зупинити поширення запального процесу, максимально зберегти паренхіму грудної залози, забезпечити оптимальний косметичний результат. Після операції пацієнтці призначають комплексну медикаментозну терапію.

Схема комбінованого лікування маститів, що виникають у лактаційному періоді, передбачає активне використання методів фізіотерапії. Хворим із серозним запаленням показано ультразвук, УФО, масляно-мазеві пов'язки з камфорною або вазеліновою олією, бальзамічним лініментом, бутадієновою мазтю. При переході захворювання в інфільтративну стадію збільшують теплові навантаження. Після втручання з приводу лактаційного гнійного маститу рекомендовані субтеплові дози УВЧ, суберитемні та слабоеритемні дози УФО.

Прогноз і профілактика

При адекватному своєчасному лікуванні прогноз сприятливий. За даними фахівців у сфері мамології, в даний час гнійно-некротичні форми лактаційних маститів зустрічаються вкрай рідко, число ускладнень захворювання скоротилося з 10-12% до 1,5-2,0%. Важливу роль у профілактиці маститів відіграють дородова підготовка вагітної з виявленням і санацією осередків хронічної інфекції, дотримання вимог санітарно-гігієнічного режиму в акушерських стаціонарах, регулярні профогляди персоналу для виявлення носіїв госпітальних інфекцій. Після пологів необхідно дотримання правил і техніки грудного вигодовування, догляд за шкірою ареолярної зони.