Рак печінки - злоякісні новоутворення печінки, що виходять з епітеліальних і неепітеліальних структур органу. Типовими проявами раку печінки служать тяжкість і біль у правому підребер'ї, нудота, блювота, жовтяниця; у пізніх стадіях - асцит, лихоманка, геморагічний синдром, кахексія. Діагностика раку печінки проводиться за допомогою УЗД черевної порожнини, КТ, ЯМРТ, сцинтиграфії, пункційної біопсії печінки, діагностичної лапароскопії, визначення онкомаркерів і біохімічних проб. У лікуванні раку печінки використовуються хірургічні методи (резекції печінки), променева терапія, хіміотерапія.
Загальна інформація
За походженням рак печінки може бути первинним, що спочатку розвивається з печінкових структур, і вторинним (метастатичним). Первинні злоякісні новоутворення розвиваються в печінці в 20-30 разів рідше, ніж вторинні, і становлять не більше 0,2-3% всіх ракових пухлин. Найбільша захворюваність первинним раком печінки відзначається в Південній Африці, Сенегалі, Індії, Китаї, на Філіппінах, що пов'язано з високою поширеністю хронічного гепатиту в цих країнах. Рак печінки в 4 рази частіше розвивається у чоловічого населення; переважний вік хворих 50-65 років.
Рак печінки
Класифікація раку печінки
Первинний рак печінки найчастіше зростає з гепатоцитів - печінкових клітин (гепатоцелюлярна карцинома або печінково-клітинний рак) або з епітеліальних клітин жовчних протоків (холангіоцелюлярний рак або холангіокарцинома). Рідше зустрічається рак печінки змішаної будови (гепато-холангіоцеллюлярний рак), неепітеліальні новоутворення (гемангіоендотеліома), карциносаркому, гепатобластому та ін. Первинний рак печінки розвивається у вигляді одиночного або множинних утворень білесуватого кольору, щільної консистенції. Рак печінки має схильність до дифузного зростання, швидко інвазує судини, тим самим поширюючись по печінці.
Метастатичний рак печінки становить до 90% випадків злоякісних уражень органу. За походженням він є метастатичним, тобто представляє упередження первинних пухлин інших локалізацій: раку товстого кишечника, раку підшлункової залози, раку шлунка, раку легенів, раку молочної залози, раку простати, раку матки або яєчників, раку нирки тощо. Часте метастазування різних новоутворень у печінку пов'язане з особливостями кровопостачання печінки і припливом у неї всієї крові від черевної порожнини.
У міжнародній TNM-класифікації виділяють такі стадії первинного раку печінки:
- T0 - первинний рак печінки не визначається
- T1 - солітарна освіта до 2 см у діаметрі; проростання судин відсутнє
- T2 - солітарне утворення до 2 см в діаметрі, проростаюче судини печінки, або пухлина більше 2 см без залучення судин
- T3 - одиночна пухлина розміром понад 2 см або множинні дрібні пухлини, проростаючі судини і обмежені однією часткою
- T4 - множинні осередки в обох частках печінки або одиночна пухлина з проростанням печінкової або портальної вени або вісцеральної черевики.
- N0 - відсутнє ураження лімфовузлів гепатодуоденальної зв'язки і воріт печінки
- N1 - визначаються метастази в лімфовузли гепатодуоденальної зв'язки або воріт печінки
- M0 - віддалені метастази раку печінки не визначаються
- M1 - виявляються метастази раку печінки у віддалених органах.
Причини раку печінки
У більшості випадків рак печінки безпосередньо асоційований з наявністю у пацієнтів хронічного вірусного гепатиту В і С - гепатоцелюлярна карцинома розвивається у 80% осіб з вірусним ураженням печінки протягом 20 років. Механізм розвитку раку печінки пов'язаний з пошкодженням гепатоцитів дією вірусів, що призводить до хронічного запалення клітин печінки і жовчних протоків, порушення їх роботи.
До факторів підвищеного ризику раку печінки відноситься цироз будь-якої етіології, гемохроматоз, алкогольна хвороба печінки, лікарський гепатит, серцева недостатність, паразитарні інфекції (опісторгосп, амебіаз, шистосоматоз), жовчнокам'яна хвороба, сифіліс та ін. Потенційними канцерогенами є афлатоксин V1, що виробляється пліснявими грибками аспергіллами, промислові хімікати (нітрозаміни, тетрахлористий вуглець, хлоровмісні пестициди, миш'як, хлорид вінілу та ін.), фармакологічні препарати (торотраст, анаболічні стероїди).
Симптоми раку печінки
Клінічні прояви раку печінки маніфестують з неспецифічних симптомів, у зв'язку з чим захворювання нерідко приймається в гастроентерології за ЖКЛ, холецистит, холангіт, загострення гепатиту та ін.
На ранніх етапах рак печінки характеризується безпричинною слабкістю, стомлюваністю, зниженням апетиту і втратою ваги, вагою в підребер'ї та епігастрії. Розвиваються диспепсичні явища: нудота, блювота, схильність до запорів або поносів. Поява болів в області печінки пов'язана зі зростанням пухлини, розтягненням печінкової капсули, вторинною запальною реакцією. Печінка незабаром збільшується в розмірах, набуває бугристості і селянистої щільності; через черевну стінку іноді пальпується пухлинний вузол. Порушення жовчовідведення при раку печінки призводить до розвитку обтураційної жовтяниці, кожного свербіння, фарбування кала в світлий колір, а сечі - в темний.
Надалі з'являється і наростає анемія, асцит, виникають телеангіектазії на шкірі, геморагічний синдром (неодноразово повторюються шлунково-кишкові та носові кровотечі). У пізніх стадіях раку печінки відзначається постійна, стійка до терапії, лихоманка з ознобами. При спонтанному або травматичному розриві пухлини виникає кровотеча в черевну порожнину або перитоніт. Метастазування раку печінки може бути внутрішньоорганним (в інші відділи печінки); регіонарним (у лімфовузли воріт печінки, чревні, параортальні лімфовузли) або віддаленим (в інші органи - легені, плевру, черевину, підшлункову залозу, нирки, кістки).
Діагностика раку печінки
Початковий діагноз раку печінки може бути запідозрений при аналізі об'єктивних даних (наявності жовтяниці, болю та пальпованого утворення в підребер'ї, гепатомегалії, деформації живота, вираженої підшкірної судинної мережі та ін.).
Первинним методом інструментальної діагностики раку печінки в більшості випадків служить УЗД органів черевної порожнини (печінки). УЗ-сканування дозволяє виявити осередкові ураження печінки, припустити їх характер (первинний, метастатичний), визначити розміри. У ряді випадків УЗД використовується для проведення прицільної чрескожної біопсії печінки і встановлення морфологічного діагнозу. Уточнення отриманих при ехографії відомостей проводиться за допомогою КТ або ЯМРТ.
Для оцінки функції печінки досліджується рівень печінкових ферментів, білірубіну, білків, лужної фосфатази, коагулограма, тромбоцити та ін. показники. З високим ступенем ймовірності говорити про рак печінки можна при підвищенні рівня альфа-фетопротеїну (АФП) - специфічного пухлинного маркера.
Додаткові уточнюючі дані отримують при проведенні статичної сцинтиграфії печінки, селективної целіакографії, спленопортографії, ПЕТ печінки, діагностичної лапароскопії. При підозрі на метастатичний рак печінки найважливішим завданням служить виявлення первинного вогнища, що може вимагати проведення іррідержкопії, колоноскопії, езофагогастродуоденоскопії, УЗД малого тазу, УЗД простати, рентгенографії легенів, УЗД нирок, екскреторної урографії.
Лікування раку печінки
При первинному резектабельному раку печінки показано комбіноване лікування, що включає резекцію печінки (лобектомію, атипові резекції печінки або гемігепатектомію) у поєднанні з курсом хіміотерапії метотрексатом, 5-фторурацилом. Однак резекцію печінки вдається виконати далеко не у всіх пацієнтів. Критеріями операбельності служать пухлина діаметром не більше 3 см, що не проростає в кровоносні судини; відсутність цирозу печінки.
Післяопераційна летальність після резекції печінки з приводу раку становить 10%, головним чином, від розвиненої печінкової недостатності. Для профілактики даного ускладнення та підвищення резектабельності виконують передопераційну портоемболізацію. У ряді випадків в спеціалізованих центрах може бути зроблена трансплантація печінки.
Хірургічне лікування метастатичного раку печінки можливе тільки при операбельності основою пухлини, наявності метастазів в одній з часток печінки і відсутності інших позапечінкових вогнищ. Хіміотерапія за допомогою цитостатичних препаратів, як самостійний метод лікування, показана при неоперабельному раку печінки. У цьому випадку найкращий ефект досягається при введенні цитостатиків безпосередньо в печінкову артерію. Променева терапія при раку печінки використовується нечасто через свою невисоку ефективність.
Альтернативними методами лікування раку печінки служать хіміоемболізація, радіочастотна термоабляція, чрескожне введення в пухлину етанолу, протонна терапія.
Прогноз і профілактика
Після резекції печінки з приводу первинного раку 5-річна виживаність невелика - всього 9-20%. При неоперабельному раку печінки від моменту установки діагнозу до загибелі пацієнта, як правило, проходить не більше 4 місяців. У разі метастатичного раку печінки прогноз також вкрай несприятливий.
Профілактика раку печінки включає імунізацію широких верств населення проти вірусного гепатиту В, відмову від зловживання алкоголем, дотримання правил безпеки при роботі зі шкідливими хімічними сполуками. За наявності хронічного гепатиту необхідно дотримуватися рекомендацій гастроентеролога (гепатолога) та інфекціоніста, дотримуватися щадного режиму та дієти, проходити диспансерний контроль.
