Інвазивний аспергілліз легких - це ураження органів дихання пліснявими грибами роду Aspergillus, для якого характерне поширення інфекції через епітеліальний бар'єр і ангіоінвазія. Захворювання протікає за типом важкої рефрактерної до антибіотиків пневмонії з підвищенням температури до високих цифр, кашлем, кровохарканням і болями в грудній клітці. Діагноз виставляється на підставі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, даних бронхоскопії, КТ легких, виявлення аспергілл лабораторними методами в мокроті та (або) лаважної рідини. Лікування включає антифунгальні препарати, імуномодулятори, хірургічну резекцію уражених тканин.
Загальна інформація
Інвазивний аспергілліз легенів зазвичай виникає в осіб з вираженими імунними порушеннями і протікає в гострій або хронічній формі. Протягом останніх 20 років спостерігається стійка тенденція до зростання захворюваності даною формою мікозу. Кількість діагностованих випадків за цей період часу збільшилася приблизно на 15%. За частотою розвитку інвазивний аспергілліз посідає перше місце серед усіх агресивних микотичних поразок легких. Захворює до 40% пацієнтів з первинними імунодефіцитами, до 30% реципієнтів різних органів і тканин, до 25% хворих на гемобластози, близько 4% ВІЛ-інфікованих. Летальність серед імуноскомпроментованих пацієнтів з цією патологією становить 50% і вище.
Інвазивний аспергіллез легенів
Причини
Інвазивний легальний аспергілліз спостерігається при потраплянні в дихальну систему суперечка цвілевих грибів роду Aspergillus. Існує 15 видів аспергілл, здатних викликати захворювання при появі певних передумов. Умовно патогенні гриби є повсюдно поширеними сапрофітами, мешкають у ґрунті, воді. Суперечки аспергілл разом з частинками пилу у великій кількості піднімаються в повітря. Людина заражається аерогенним шляхом. У більшості інфікованих патологія не розвивається завдяки бар'єрним функціям організму. До факторів ризику виникнення інвазивної форми хвороби належать:
- Порушення функцій імунокомпетентних клітин. Відбувається при значному зменшенні кількості нейтрофілів і (або) альвеолярних макрофагів або зниженні їх фагоцитарної активності. Нейтропенія присутня при низці гемобластозів, підготовці до трансплантації органів і гемопоетичних клітин, реакції «трансплантат проти господаря». Порушення функції імунних клітин відзначається за хронічної гранульоматозної хвороби, прогресування СНІДу, масивної та тривалої терапії кортикостероїдами.
- Хронічні захворювання легких. Інвазивний аспергілліз нерідко виявляється у пацієнтів, які страждають хронічною легковою патологією. Фахівці у сфері пульмонології та інфектології передбачають локальне зниження Т-клітинного імунітету у таких хворих на тлі тривалого застосування інгаляційних кортикостероїдів. Виникненню хвороби сприяє порушення мукоциліарного кліренсу, зміна архітектоніки бронхолевої системи, часті госпіталізації.
- Важкий стан хворого. Інвазивний варіант перебігу респіраторного мікозу все частіше виявляється у важких пацієнтів відділень інтенсивної терапії при відсутності у них нейтропенії і хронічних патологій органів дихання. Найчастіше аспергілліз діагностується при печінковій недостатності, цукровому діабеті і великих опіках.
Патогенез
При вдиханні суперечка аспергілл здоровою людиною більшість з них видаляється з респіраторного тракту завдяки роботі мукоциліарної системи. Інші знищуються і поглинаються клітинами імунного захисту. Пошкодження слизової оболонки бронхів призводять до колонізації повітроносних шляхів мікроміцетами. Через абсолютне зниження кількості альвеолярних макрофагів і нейтрофілів не здійснюється кілінг і фагоцитоз мікроміцетів. Суперечки грибів безконтрольно проростають. Гіфи аспергілл можуть пошкоджувати судинний ендотелій, викликаючи артеріальні та венозні тромбози, легкові кровотечі. Подальше поширення інфекції відбувається гематогенним шляхом і призводить до припинення процесу.
Класифікація
Інвазивний аспергілліз легких включає в себе всі форми микотичної поразки респіраторного тракту з проростанням його епітелію гіфами грибів. Поділ на легкову інвазію і аспергілліз дихальних шляхів є умовним через швидке поширення патології. Ізольований процес в області трахеї і бронхів можливий тільки при хронічному перебігу хвороби і локальному ураженні ділянки трахеобронхіального дерева. Лікувально-діагностичне значення має поділ мікозу на гостру і хронічну форми. Розрізняють наступні варіанти інвазивного легкового аспергіллезу:
- Гострий інвазивний. Характеризується неспецифічними симптомами легкового запалення, за течією нагадує важку пневмонію або інфаркт легкого.
- Хронічний некротичний. Є повільно прогресуючим процесом. Призводить до утворення порожнин розпаду в легеневій паренхімі.
Симптоми
Патогномонічні ознаки гострого варіанту перебігу хвороби відсутні. Першими симптомами легкового аспергіллезу є підвищення температури тіла і сухий непродуктивний кашель. Лихоманка супроводжується повторними ознобами, проливними нічними потами. Температура піднімається до фебрильних і гіпертермічних значень. Її крива нерідко носить неправильний характер з ранковими підйомами і вечірнім зниженням до субфебрильних або нормальних цифр. У пацієнтів, які отримують кортикостероїди, температурна реакція виражена слабше. Лихоманковий стан зберігається протягом 7 і більше днів, незважаючи на проведену антибактеріальну терапію.
Кашель поступово стає продуктивним. Відокремлюється сіро-зелена мокрота. При проростанні легкових судин гіфами грибів у ній з'являється примісь крові. Зазвичай спостерігається помірне кровохарканя, рідко - масивна легкова кровотеча. Дифузна поразка респіраторної системи і аспергіллизовий трахеобронхіт супроводжуються задишкою змішаного характеру. Іноді пацієнтів турбують досить інтенсивні, посилюються при глибокому диханні плевральні болі.
Інша форма інвазивного процесу - хронічний некротичний аспергілліз легких - протікає мляво, іноді безсимптомно. Протягом декількох місяців виявляється субфебрилітет або помірна лихоманка. Відзначається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, помітне схудання. Хворі скаржаться на постійний продуктивний кашель. У мокроті присутні сіро-зелені грудочки, що містять аспергіли. Часто спостерігається кровохарканя.
Ускладнення
Інвазивний аспергілліз респіраторного тракту, поширюючись гематогенним шляхом, викликає ураження центральної нервової системи, органів черевної порожнини, серця, щитовидної залози і селезінки. Цей процес може протікати за типом мікотичної септицемії. Ангіоінвазія нерідко призводить до розвитку масивних легкових кровотечей і судинних тромбозів, що є причиною інфарктів легкого і міокарда. Летальність при ускладненнях легкового аспергіллезу становить 50-90%.
Діагностика
Своєчасне виявлення інвазії аспергілл дозволяє підвищити виживаність пацієнтів. Діагностика захворювання скрутна через відсутність патогномонічних симптомів і схожість клінічної картини з іншими важкими хворобами легких. Хворі з підозрою на інвазивний аспергілліз органів дихання обстежуються у пульмонолога та інфекціоніста. При зборі анамнезу обов'язково враховується наявність факторів ризику і відповідь організму на лікування антибіотиками. Фізикальне дослідження малоінформативне. Визначаються такі неспецифічні ознаки ураження бронхоліткової системи, як сухі і вологі хрипи, шум тертя плеври. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою:
- Рентгенографії. На рентгенограмах інвазивний аспергілліз виявляється із запізненням, тому рекомендується проведення комп'ютерної томографії з високою роздільною здатністю. Протягом першого тижня хвороби на КТ легенів визначаються множинні вузли з характерним вінчиком (симптом гало). Пізніше в результаті некрозу в інфільтраті з'являється зона просвітлення у вигляді півмісяця (симптом меніска).
- Бронхоскопії. При проведенні бронхоскопії у пацієнтів з аспергіллизовим трахеобронхітом відзначаються зміни слизової оболонки у вигляді вилучень або плінкових нальотів. Іноді виявляються множинні ендобронхіальні вузлики. Діагностичне значення мають гістологічне та цитологічне дослідження вузлів.
- Біопсії. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу легенів вважається золотим стандартом діагностики даної форми мікозу. Наявність перегородок і вітаючого під гострим кутом міцелію, а також виділення культури аспергілл з легальної тканини є достовірними критеріями хвороби.
- Лабораторних методів. Плісняві гриби визначаються при мікроскопії мокротиння і промивних вод бронхів. Посів біологічних рідин на поживні середовища дає зростання культури протягом 3-5 днів. Антиген аспергілл - галактоманнан виявляється в сироватці крові методом імуноферментного аналізу за кілька днів до появи клініко-рентгенологічних ознак хвороби. У низці європейських країн галактоманнановий тест застосовується у хворих на гемобластози з метою виявлення інвазивного зростання грибів на доклінічному етапі. Недоліком дослідження є нерідкі ложноположні реакції через низьку видову специфічність і всмоктування антигену в кров з продуктів харчування.
Лікування інвазивного аспергіллезу легких
При підозрі на інвазивний мікоз легких лікування має бути розпочато негайно. В якості етіотропних лікарських засобів використовуються антимікотики широкого спектру дії. До цієї групи препаратів належать тріазоли, полієни та ехінокандини. Можливе застосування комбінації з двох антифунгальних препаратів, що належать до різних класів. Для налаштування функцій імунної системи призначаються імуномодулятори. При вираженій нейтропенії здійснюється трансфузія гранулоцитів. Аспергілліз легких з інвазивним зростанням не завжди підлягає хірургічному лікуванню. Резекція паренхіми виконується при ризику проростання міцелієм грибів великих судин і перикарда, для зменшення обсягу грибних мас перед призначенням препаратів, що ведуть до імуносупресії.
Прогноз і профілактика
Прогноз при інвазивному аспергіллезі дихальної системи завжди серйозний. Летальний результат настає у 50% хворих з нейтропенією. Смертність від мікозу серед реципієнтів кісткового мозку сягає 90%. Рано (до 10 днів від початку хвороби) розпочате лікування забезпечує одужання приблизно у 60% пацієнтів. Відносно первинної профілактики проводяться експериментальні клінічні дослідження, але превентивні заходи поки розроблені недостатньо. Для запобігання рецидиву захворювання у людей з факторами ризику успішно застосовуються антимікотики поліенового або тріазолового ряду, імуномодулятори. З метою попередження госпітального інфікування аспергіллизом палати пацієнтів з груп ризику оснащуються припливно-витяжною вентиляцією і системою фільтрації повітря, надійно ізолюються на час проведення ремонтних робіт. Кількість аспергілл у повітрі таких приміщень не повинна перевищувати встановлених норм.
