Пухлини прямої кишки - це новоутворення ректального відділу кишечника злоякісної або доброякісної природи. Симптомами неоплазій даної локалізації служать неприємні відчуття в області анального каналу, запори, слизові і кров'янисті виділення із заднього проходу, а також порушення загального стану. Для діагностики використовуються клінічні аналізи, ендоскопія кишківника з біопсією, комп'ютерна томографія та рентгенологічні дослідження. Лікувальні заходи передбачають радикальні хірургічні втручання, медикаментозну і променеву терапію.
Загальна інформація
Пухлини прямої кишки являють собою гетерогенну групу новоутворень, різних за гістоструктурою, темпами зростання і клінічною течією, що розвиваються в дистальному сегменті товстого кишечника. Найбільш серйозною проблемою вважається рак прямої кишки, рівень смертності при якому один з найбільш критичних у світі. Останнім часом захворюваність на рак прямої кишки зросла в кілька разів. Поширеність пухлин ректального відділу становить близько 35-40% від усіх новоутворень кишківника. Патологія частіше виявляється у вікових пацієнтів, в основному хворіють жителі високорозвинених країн Північної Америки, Західної Європи, Австралії, Росії. Вивченням особливостей розвитку пухлинних процесів прямої кишки займаються фахівці у сфері клінічної онкології та проктології.
Пухлини прямої кишки
Причини
Основними причинами розвитку пухлин прямої кишки є передракові захворювання, поодинокі і множинні поліпи кишківника, хронічні запори, пролежні і виразки прямої кишки, порушення імунної системи, негативний вплив канцерогенів і генетичні фактори. У більшості хворих на рак цієї локалізації спостерігається імунний дисбаланс, при якому клітини протипухлинного імунітету перестають функціонувати належним чином. В результаті відбувається освіта і подальше розмноження пухлинних клітин. Імунний механізм розвитку пухлин прямої кишки, як правило, поєднується з іншими механізмами канцерогенезу. Зокрема, велику роль у формуванні онкологічного процесу відіграє хронічне запалення кишечника.
До передракової патології кишечника відносять такі поширені хвороби, як проктит, геморой, анальна тріщина, парапроктит, проктосигмоїдит, неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона. Важливу роль у розвитку пухлин відіграють канцерогени, такі як нітрити, промислові отрути, хімікати, радіація, насичені жири, різні віруси тощо. Одним з найважливіших факторів появи пухлин прямої кишки є спадкова схильність: підвищений ризик захворюваності відзначається у людей, найближчі родичі яких мають колоректальний рак.
Класифікація
Пухлини прямої кишки можуть мати доброякісний або злоякісний характер. Доброякісні новоутворення включають епітеліальні, неепітеліальні пухлини і карциноїд. Епітеліальні новоутворення представлені поліпами, ворсинчастими пухлинами і сімейним дифузним поліпозом товстого кишечника. Виділяють такі види поліпів прямої кишки: залізисті та ворсінчато-залізисті (аденопапілломи, аденоми); міліарні (гіперпластичні); фіброзні; ювенільні (кистозно-гранулюючі). За поліп може бути прийнята підслизова карциноїдна пухлина прямої кишки. Ворсинчаста пухлина характеризується множинними сосочковими розростаннями ректального епітелію, представленими або окремим вузлом на ніжці, або досить обширною ділянкою неоплазії, що вражає значну частину прямої кишки. Така пухлина має дуже високий потенціал малігнізації і тому підлягає радикальному видаленню в найкоротші терміни після виявлення.
Неепітеліальні новоутворення прямої кишки зустрічаються вкрай рідко, вони розвиваються з м'язової, жирової, нервової і сполучної тканини, судин системи крово- і лімфозвернення. Ці новоутворення зазвичай локалізуються в підслизовому або м'язовому шарі, під серозною оболонкою, а в тих ділянках, де вона відсутня - поширюються на навколишню параректальну клітковину. Серед доброякісних пухлин прямої кишки неепітеліальної природи найчастіше діагностують фіброми, міоми, липоми, кавернозні ангіоми, нейрофіброми, лімфангіоми.
Карциноїд - це нейроендокринна новоутворення, що продукує гормоноподібні речовини (серотонін, простагландіни, гістамін та інші). Клініка визначається речовиною, яка виділяє пухлину, і її концентрацією. Карциноїд вимагає оперативного лікування.
Злоякісні пухлини прямої кишки також поділяються на епітеліальні (рак: залізистий - аденокарцинома, плоскоклітинний, перстневидно-клітинний, солідний, скирр, змішаний; меланома, меланобластома) і неепітеліальні (лейоміосаркома, лімфома, ангіосаркома, неврилеммома, рабдоміома і некласифіковані пухлини). Близько 70% пухлин прямої кишки представлені раком. За характером росту пухлинного вузла виділяють ендофітні, екзофітні, дифузні пухлини і плоскоклітинний рак шкіри анального отвору і заднього проходу. У 85% випадків рак локалізується в ампулярній частині прямої кишки.
Симптоми пухлин
Доброякісні пухлини прямої кишки часто протікають безсимптомно, особливо при їх невеликих розмірах. Якщо новоутворення має великі розміри, то воно маніфестує кишковою непрохідністю і незначними кров'янистими виділеннями з анального отвору. Доброякісні новоутворення зазвичай не порушують загального стану хворого і не супроводжуються рясними виділеннями з прямої кишки, хоча розвиток запального процесу на тлі множинного поліпозу може призводити до появи хронічних кровотечей, поносів з виділенням великої кількості пофарбованої кров'ю суглоб, анемізації пацієнта, наростання загальної слабкості і виснаження. Поліпи, розташовані в області анального сфінктера, можуть випадати назовні і обмежуватися.
Злоякісні пухлини прямої кишки на ранніх стадіях розвитку можуть ніяк не проявлятися. Ситуація ускладнюється ще й тим, що багато хворих часто не надають належної уваги симптомам. У більшості пацієнтів, у яких діагностується рак прямої кишки, є хронічна проктологічна патологія, наприклад, геморой, анальна тріщина, свищі прямої кишки або парапроктит. Дані захворювання мають схожу з пухлинами клінічну симптоматику. Тому пацієнти можуть сприймати клініку раку прямої кишки як чергові прояви своєї хронічної хвороби. В основному люди звертаються до лікарні тільки при наявності серйозних симптомів.
Пухлини прямої кишки проявляються виділеннями з анального отвору, симптомами подразнення кишечника, порушенням прохідності калових мас і ознаками погіршення загального стану. Виділення можуть бути слизовими або кров'янистими. При низькій локалізації пухлини виділення мають вигляд алої крові. Якщо новоутворення знаходиться в ампулярному, середньому та верхньому сегменті прямої кишки або в ректосигмі, то характерні слизово-кров'янисті виділення під час дефекації. Симптомом подразнення ректального відділу кишечника є приступоподібний біль. Також хворих може турбувати дискомфорт внизу живота і відчуття здавлювання кишківника. Пацієнти відзначають появу помилкових позивів на дефекацію.
Спочатку захворювання може проявлятися розладом стільця, за яким слідує кишкова непрохідність. Пухлини прямої кишки великих розмірів, навпаки, маніфестують переважно запорами. Хвороба часто супроводжується такими симптомами, як здуття кишечника і хворобливе урчання. Якщо у хворого розвинулося порушення прохідності кишки, його турбує затримка стільця і відходження газів, інтенсивні болі по ходу кишечника, блювота та ін. При прогресуванні рак прямої кишки проявляється загальними симптомами, такими як невмотивована загальна слабкість, блідість шкірних покривів, зниження працездатності, зменшення маси тіла аж до кахексії, зниження апетиту. Також при цьому захворюванні часто спостерігається тривало персистуюча субфебрильна температура.
Для раннього виявлення раку прямої кишки дуже важливо знати всі можливі клінічні прояви хвороби. Ранні ознаки злоякісних пухлин прямої кишки в основному неспецифічні. Вони можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. Однак тривале збереження таких симптомів, як загальна слабкість, субфебрилітет, запори і дискомфорт у прямій кишці, має насторожити пацієнта і доктора. Виділення крові при дефекації і ознаки кишкової непрохідності свідчать про пізні стадії захворювання.
Ускладнення
Злоякісна пухлина прямої кишки нерідко ускладнюється такими загрозливими для життя станами, як проростання новоутворення в навколишню клітковину і сусідні органи, перфорація пухлини з розвитком парапроктиту, флегмони малого тазу або пельвіоперитоніту, профузна кровотеча і обтураційна кишкова непрохідна
Діагностика
Незважаючи на доступність пухлин прямої кишки для візуалізації, їх діагностика на сьогоднішній день найчастіше є запізнілою. Комплексне обстеження пацієнта з підозрою на цю патологію полягає в зборі клінічних даних (скарги, сімейні анамнез, пальцеве дослідження, огляд у дзеркалах), проведенні інструментальних і різних лабораторних методів дослідження.
З інструментальних методик найбільше значення мають ректороманоскопія з біопсією, патогістологічним і цитологічним дослідженням тканин; УЗД і КТ для оцінки поширеності процесу, візуалізації метастазів; оглядова рентгенографія ВБП, іррідержкопія; лапароскопія для візуалізації та видалення внутрішньокорюшинних метастазів. Лабораторна діагностика включає загальноклінічні аналізи крові, калу, сечі, біохімічний скринінг, проби на приховану кров.
Лікування пухлин прямої кишки
Вибір тактики ведення пацієнтів з новоутвореннями даної локалізації є прерогативою хірурга-онколога і проктолога. Для лікування пухлин прямої кишки використовуються хірургічні, променеві та медикаментозні методики. Лікування доброякісних пухлин прямої кишки полягає в резекції новоутворення. При цій групі захворювань хіміотерапія і променева терапія не призначається.
Основний метод лікування злоякісних пухлин прямої кишки - оперативне втручання, в ході якого з пухлиною видаляються всі довколишні лімфовузли. Принцип оперативного втручання визначають з урахуванням ступеня прогресування процесу. Якщо патологічний процес перейшов на довколишні тканини та органи, то хірурги використовують комбіновані оперативні техніки. Хірургічні операції при пухлинах прямої кишки повинні бути радикальними.
Важливу роль у лікуванні злоякісних пухлин прямої кишки відіграє променева терапія. Її використовують, якщо новоутворення проростає в м'язову оболонку кишечника або ж метастазує в регіонарні лімфовузли. Променеву терапію можна проводити безпосередньо перед операцією для профілактики рецидивів пухлинного процесу. Максимальна осередкова доза опромінення при раку прямої кишки становить 45 Гр.
Хіміотерапія використовується при незначному прогресуванні хвороби. Вона проводиться або до втручання для зменшення розмірів освіти (неоад'ювантне лікування), або після операції для зниження ризику виникнення післяопераційних рецидивів (ад'ювантне лікування). Для терапії злоякісних форм застосовується 5-фторурацил у поєднанні з оксаліплатином або фоліновою кислотою. У ряді випадків хіміотерапію комбінують з променевою терапією для отримання кращого результату в досягненні ремісії.
Прогноз і профілактика
На прогноз виживання при злоякісних пухлинах прямої кишки в основному впливає рівень поширеності онкологічного процесу. На початкових стадіях раку 5-річна виживаність хворих становить 95-100%. Однак, на 4-й стадії хвороби протягом року виживає лише 10% пацієнтів. Якщо у пацієнта виявлені віддалені метастази, то середня тривалість його життя становить 10 місяців. Ознакою хорошого прогнозу при раку кишечника є відсутність рецидивів протягом 4 років після проведеного оперативного лікування. При доброякісних новоутвореннях прямої кишки прогноз, як правило, сприятливий.
Профілактика пухлин прямої кишки передбачає відмову від прийому алкоголю і куріння, а також дотримання правильного харчування, яке включає велику кількість овочів і фруктів, а також своєчасне лікування передпухлинних станів. Особам, які належать до групи ризику, показано регулярне проходження медогляду з виконанням ендоскопії кишечника і дослідженням кала на приховану кров.
