Поліпи кишківника - доброякісні новоутворення, що походять із залізистого епітелію, піднесені над слизовою оболонкою кишки, розташовані на ніжці або широкій підставі. Більшість поліпів мають безсимптомну течію, однак при досягненні великих розмірів можуть проявлятися симптоматикою кишкової непрохідності, ознаками зростання і вилучення. При постановці діагнозу основне значення надається ендоскопічним методикам з біопсією, також використовують рентгенологічний метод, аналіз кала на приховану кров. Через високий ризик малігнізації всі поліпи кишечника рекомендують видаляти оперативним шляхом.
Загальна інформація
Поліпи кишечника є дуже поширеною патологією шлунково-кишкового тракту. Частота зустрічності поліпів у різних відділах кишечника значно варіює - велика частина новоутворень розташована в товстій і прямій кишці, значно рідше поліпи виявляють у тонкому кишечнику. Поліпи дванадцятипалої кишки є вкрай рідкісною патологією - їх виявляють не більш ніж в 0,15% всіх ЕГДС. У переважній більшості випадків поліп кишечника виявляється несподівано під час ендоскопічного обстеження.
Вченими досі не вироблена єдина теорія походження поліпів ЖКТ. Відсутність характерної клінічної картини, загального підходу до лікування поліпів також є великою проблемою. Думки різних авторів щодо вибору обсягу і тактики лікування разюче відрізняються. На сьогоднішній день більшість хірургів схиляються до малоінвазивних ендоскопічних і хірургічних методів видалення поліпів кишечника, а консервативна терапія використовується тільки в якості підготовки до операції. Пов'язано це з високим ризиком малігнізації та рецидиву поліпів (приблизно у 30% пацієнтів). Багато досліджень в області гастроентерології спрямовані на пошук таких методів діагностики, які дозволяли б запідозрити і виявити поліп на ранній стадії, до його переходу в злоякісну новоутворення.
Поліпи кишечника
Причини
Точні причини утворення поліпів кишківника досі не визначені. Факторами ризику є: спадкова схильність, погана екологія, низький рівень фізичної активності, неправильне харчування (велика кількість жирів і вуглеводів, нестача клітковини), дисбактеріоз кишківника, часті запори, дивертикули і злоякісні пухлини кишечника.
Вчені виділяють три основні теорії формування поліпів кишківника: теорія роздратування, дисрегенераторна теорія, теорія ембріональної дистопії. Якщо дотримуватися теорії роздратування (запальної), поліпи кишечника є проміжною ланкою між запальними захворюваннями і раком кишечника. Згідно дисрегенераторної теорії, при формуванні гострого запального процесу, або при травмуванні слизової оболонки кишечника запускаються регенераторні процеси. Щоразу після цього в слизовій оболонці на мікроскопічному рівні залишаються сліди порушення процесу регенерації у вигляді утовщення залізистого епітелію. У нормі через деякий час ці процеси усуваються, однак при занадто частому запуску регенерації патологічні зміни поступово накопичуються, призводячи до формування поліпів кишківника. Теорія ембріональної дистопії розглядає поліпи кишечника як продукт неправильного ембріонального розвитку його слизової оболонки, з якого в результаті запальних процесів і травм і формуються поліпи.
Поліпи кишечника, локалізовані в дванадцятипертній кишці, зустрічаються вкрай рідко - описані поодинокі спостереження цієї патології. Практично всі пацієнти з поліпами кишечника даної локалізації бралися на операцію з підозрою на злоякісну пухлину. Найчастіше поліпи розташовані в області цибулини ДПК (кислотно-обумовлені) - формуються у пацієнтів, які страждають гастритом з підвищеною кислотністю; рідше в районі сфінктера Одді (жовче-обумовлені) - у хворих жовчнокам'яною хворобою і холециститом. Серед пацієнтів з поліпами в дванадцятипалій кишці переважають люди працездатного віку (30-60 років) обох підлог.
Поліпи кишечника найрідше виявляються в тонкій кишці. У літературі зустрічаються поодинокі описи поліпів кишківника з цією локалізацією, причому у половини пацієнтів вони поєднуються з поліпами в інших відділах травного такту (шлунку, товстому кишечнику). У початкових відділах кишечника (тонкій кишці) поліпи виявляються зазвичай у віці 20-60 років, дещо частіше у жінок. В основному поліпи мають залізисту будову, хоча зустрічаються і фіброматозні, ангіоматозні поліпи кишечника; можливе виявлення як одиночних, так і множинних поліпів (розташованих компактними групами або дифузно по всій кишці).
Найбільш частою локалізацією поліпів кишечника є товста кишка. Формуються такі поліпи кишечника в юнацькому віці, рідше в дитячому або зрілому. Багато авторів висловлюються на користь спадкової схильності до поліпів кишечника з локалізацією в товстій кишці. Найбільш поширеною теорією виникнення поліпів у товстій кишці є запальна. Поодинокі або множинні поліпи кишківника зазначеної локалізації виявляються у 12-15% населення після 40 років, складаючи понад 70% всіх доброякісних новоутворень товстого кишечника. У дітей та юнаків поліпи товстої кишки виявляються частіше - у 26%. Приблизно у 3% хворих поліпи кишечника являють собою передраковий стан на момент виявлення. У 70% випадків поліпи локалізуються в термінальних відділах товстого кишечника (спадна, сигмовидна, пряма кишка), решта 30% рівномірно розподілені у висхідній, поперечній частині підбадьорливої кишки, печінковому і селезінковому куті. Особливих відмінностей за статевою ознакою не виявлено. Поліпи прямої кишки становлять 90% всіх випадків поліпозу товстого кишечника і у восьми осіб з десяти передують раку прямої кишки.
Симптоми поліпів кишечника
Поліпи кишечника, розташовані в дванадцятипалій кишці, приблизно в 67% випадків ніяк не проявляють себе. При досягненні пухлиною великих розмірів пацієнта починає турбувати біль, непрохідність кишечника та кровотечі з вилученої слизової оболонки поліпу. Болі можуть мати різний характер, але локалізуються частіше в епігастрії, біля пупка. Больовий синдром часто супроводжується почуттям переповнення шлунка, відрижкою тухлим, нудотою. Якщо поліп кишечника обтурує просвіт дванадцятипалої кишки, їжа починає затримуватися в шлунку, викликаючи клініку високої кишкової непрохідності: болі стають схваткоподібними, з'являється блювота з'їденою їжею, при аускультації живота визначається шум плеску. За клінічною картиною встановити діагноз поліпів кишечника в ДПК неможливо, оскільки його симптоматика симулює пухлину пилоричного відділу шлунка, жовчних ходів або тонкого кишечника.
Поліпи кишечника, розташовані в тонкій кишці, зазвичай мають дуже грізну симптоматику, оскільки можуть призводити до інвагінації, перфорації стінки кишки, кишкової непрохідності, завороту кишки і профузної кровотечі. Дуже часто поліпи тонкого кишечника малігнізуються. На початкових стадіях захворювання поліпи кишечника з даною локалізацією можуть проявлятися метеоризмом, нудотою, відрижкою. Часто турбують схваткоподібні болі, які можуть поширюватися від епігастрію до підвздошної області. При розташуванні поліпа в початкових відділах тонкого кишечника можлива поява неприборканої блювоти. Великі поліпи кишечника можуть проявлятися чотирма групами симптомів: гострою кишковою непрохідністю (найчастіше пов'язана з інвагінацією, рідше з перегином, заворотом кишки); зростанням та вилученням поліпу (кровотеча у кожного третього пацієнта, пальпована пухлина); частковою або непрохідністю кишківника, що перемежається; безсимптомною клінічною картиною.
Характерних ознак, що вказують на наявність поліпів у товстому кишечнику, не існує. Крім того, поліпи кишечника цієї локалізації часто формуються на тлі іншої патології, запального процесу. Безсимптомна течія поліпів кишечника відзначається тільки при наявності одиночного поліпу товстої кишки не більше ніж у 3% пацієнтів. У решти почуття дискомфорту в кишечнику з'являється за кілька років до розгортання клінічної картини поліпа. Практично 90% хворих відзначають виділення с^ або крові під час дефекації (чим нижче розташований поліп, тим яскравіше кров, менше змішується з каловими масами); кожен другий відзначає чергування поносів і запорів, поєднання даної симптоматики з тенезмами. На тлі дифузного поліпозу клінічна картина настільки яскрава, що може імітувати важку кишкову інфекцію. Дуже часто відзначаються болі в животі, свербіння і печіння в прямій кишці та анусі. На тлі поносів і кишкової кровотечі починає страждати і загальний стан пацієнта - з'являється слабкість, блідість, запаморочення, виснаження.
Діагностика поліпів кишківника
Діагностична програма при поліпах кишечника зазвичай включає в себе різні рентгенологічні методики дослідження, ендоскопічне дослідження, а також аналіз калу на приховану кров. Отримати направлення на обстеження можна на консультації гастроентеролога, однак для завершення діагностики може знадобитися госпіталізація в стаціонар.
Показанням до консультації лікаря-ендоскопіста та езофагогастродуоденоскопії є підозра на поліп кишечника або пухлину з локалізацією у дванадцятипалій кишці. Під час дослідження обов'язково проводиться ендоскопічна біопсія (протипоказана пацієнтам з порушеннями згортання крові), а при можливості - видалення поліпу. Рентгенологічні методики, такі як рентгенографія пасажу барія по кишечнику, є недостатньо інформативними при поліпах 12-ти перстної кишки - постановка правильного діагнозу можлива в 11-45%. Більш точні результати отримують при проведенні релаксаційної дуоденографії, МСКТ органів черевної порожнини.
У виявленні поліпів кишечника, локалізованих в тонкій кишці, широко використовуються рентгенологічні методики (вони ефективні в 93% випадків). Найбільш поширена рентгенографія пасажу барія по тонкому кишечнику, яка дозволяє виявити дефекти наповнення кишечника. Зробити дослідження більш точним дає можливість релаксація кишечника за допомогою спазмолітиків, локальне введення контрасту через зонд. Диференціювати такі поліпи кишечника слід з хронічним ентеритом, туберкульозом кишківника.
Для діагностики поліпів товстого кишечника використовують рентгенологічні (іригографія, подвійне контрастування) та ендоскопічні (ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією) методи, пальцеве дослідження прямої кишки, аналіз кала на приховану кров.
Лікування поліпів кишечника
Всі пацієнти з підозрою на поліпи кишечника госпіталізуються у відділення гастроентерології або хірургії для проведення обстеження та лікування. Після верифікації діагнозу вибирається тактика і обсяг оперативного втручання. Консервативне лікування поліпів кишечника можливе тільки при наявності дифузного поліпозу всього шлунково-кишкового тракту, неускладненого ювенільного поліпозу, а також в якості тимчасового заходу при підготовці до операції і у ослаблених літніх пацієнтів.
Єдиним методом лікування поліпів ДПК є їх видалення. Ендоскопічна біопсія з видаленням поліпу - кращий метод оперативного втручання, дозволяє зупинити кровотечу з вилученої слизової.
При виявленні поліпів тонкого кишечника невеликого розміру на ніжці проводиться ентеротомія з видаленням поліпів. У всіх інших випадках показано сегментарну резекцію тонкої кишки з брижийкою. Післяопераційна летальність при наявності поліпів кишечника даної локалізації досить висока - до 15% - що обумовлено пізньою діагностикою, розвитком інвагінації і розлитого перитоніту.
Лікування поліпів кишечника, локалізованих в його дистальних відділах (товстій кишці) також оперативне. Можливо ендоскопічне видалення поліпів (вичерпування або електрокоагуляція), сегментарна резекція товстої кишки, а при дифузному поліпозі або малігнізації - радикальна операція (геміколектомія, субтотальна або тотальна колопроктектомія).
Прогноз і профілактика поліпів кишківника
Прогноз поліпів кишечника в цілому сприятливий за умови їх своєчасного виявлення і видалення. Слід пам'ятати про те, що тривалі, великі, а також множинні поліпи мають високий потенціал малігнізації. Більш ніж у 30% випадків після видалення поліпів кишківника відзначається рецидив протягом декількох років, тому наявність поліпів кишківника в анамнезі вимагає щорічного проходження ендоскопічного дослідження.
Профілактики поліпів кишківника не існує, єдиним способом попередити малігнізацію поліпа є регулярне скринінгове обстеження всього населення після 40 років.
