Піопневмоторакс - захворювання плеври, що розвивається при одномоментному надходженні гню і повітря в плевральну щілину з деструктивних легеневих вогнищ. Піопневмоторакс супроводжується різким болем у грудях, раптовим задишком, кашлем, апное, ціанозом, вираженою гіпотонією, симптомами гнійної інтоксикації. Діагноз піопневмоторакса виставляється за даними рентгенографії легенів, діагностичної плевральної пункції. При піопневмотораксі показані торакоцентез з активним аспіраційним дренуванням, антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, при необхідності - хірургічна тактика (торакостомія, пневмоабсцессотомія, декортикація легкого і торакопластика та ін.).
Загальна інформація
Піопневмоторакс - особлива форма бактеріальної деструкції легенів, що характеризується виходом гню і повітря в порожнину плеври і утворенням легенево-плеврального свища. Піопневмоторакс становить до 38% випадків бактеріальний деструкцій легенів; кожен п'ятий гангренозний абсцес ускладнюється піопневмотораксом. У пульмонології піопневмоторакс розглядається як різновид емпієми плеври. З урахуванням локалізації піопневмоторакс поділяють на тотальний (без зрощень плеври) і обмежений (осумкований, при наявності плевральних спайок). Тотальний піопневмоторакс може бути ненапруженим (простим) і напруженим, пов'язаним з високим тиском у плевральній порожнині через наявність клапанного механізму в області бронхоплеврального свища.
Піопневмоторакс
Причини
Піопневмоторакс розвивається при гострих гнійно-деструктивних процесах в легенях, що ускладнюють інфекційно-запальні захворювання, викликані гноєродною мікрофлорою: стафілококом, стрептококом, синьогнійною паличкою; анаеробами (клебсієллою, клостридією), а також мікобактеріями туберкульозу. Фоном, на якому виникає піопневмоторакс, може служити вроджена кіста, абсцесс або гангрена легені, кавернозний туберкульоз, абсцедирующая пневмонія, гострий гнійний лобіт.
Найбільш часта причина піопневмотораксу - прорив у плевральну порожнину внутрішньолежного гнійного вогнища, що сполучається з бронхом, а при туберкульозному ураженні - розплавлення і розтин субкортикальних фокусів казеозу. Іноді піопневмоторакс може бути обумовлений емпіємою плеври, викликаною гнилисним анаеробом Clostridium perfringens, продуктом життєдіяльності якого є газ, або сполученням порожнини емпієми із зовнішнім середовищем через свищ або раневий дефект грудної стінки. У дітей піопневмоторакс часто виникає на тлі септикопіємії як вторинне гнійне вогнище.
Розвиток піопневмоторакса викликано посиленням запального пошкодження легенів з формуванням гнійного вогнища (кісти, що нагноїлася, абсцесу), глибокою деструкцією (каверни, некрозу), руйнуванням тканини легкого, кортикального шару і вісцеральної плеври і розкриттям гнійника в плевральний простір. У його перебігу розрізняють стадії загрозливого прориву, відкритого легенево-плеврального свища (після перфорації вогнища некрозу) і прикритого легенево-плеврального свища (при склеюванні країв свища з ближніми ділянками плеври).
Інтенсивність нагнітання гною і повітря в плевральну порожнину залежить від розміру свища, абсцесу і бронха, що з ними сполучається, а також швидкості резорбції газової суміші плеврою. При швидкому надходженні гню і повітря розвивається синдром внутрішньоплевральної напруги з різким збільшенням тиску всередині плеври, одномоментним колапсом легені, зміщенням середини, настанням плевропульмонального шоку. Збереження плевробронхіального свища підтримує доступ повітря і гнійне запалення плеври; прикриті свищі можуть рубцюватися або знову відкриватися в плевральну щілину.
Симптоми
Піопневмоторакс може протікати в гострій, м'якій і стертій клінічній формах. Це визначається характером і ступенем гнійно-деструктивного ураження легеневої тканини, вірулентністю збудника, реакцією плеври на розвиток запалення. Найбільш бурхливу течію набуває піопневмоторакс, викликаний проривом гангренозних абсцесів легені. У клініці піопневмотораксу виділяють 2 фази - гострих респіраторних розладів і напруженої субкомпенсації, що протікають на тлі вираженої інтоксикації і температурної реакції.
Гостра форма піопневмотораксу починається з різкого сильного болю в ураженій половині грудей, раптового нападу кашлю, вираженої задишки, короткочасного апное. Відзначається наростаюча блідість і ціаноз шкірних покривів і слизових, холодний липкий піт, різка гіпотонія (до 50-70 мм.рт.ст), нітевидний пульс.
Симптоми простого і обмеженого піопневмотораксу схожі з проявами емпієми плеври. За відсутності клапанного механізму за рахунок компенсаторних реакцій стан хворого поступово стабілізується: вирівнюється пульс, приглушаються больові симптоми. Без евакуації гною на перший план виходять прояви гнійної інтоксикації, можлива висока лихоманка з «гнійними» перепадами в межах двох градусів, озноби, проливний піт, втрата апетиту.
Для напруженого піопневмотораксу характерний вкрай важкий загальний стан внаслідок гострої дихальної недостатності. Хворий турбований, приймає зручне вимушене положення - сидячи, спираючись руками об край ліжка. Типово набухання шийних вен, почастішання дихання, може бути клініка псевдоабдомінального синдрому з напругою м'язів передньої черевної стінки. При наявності клапанного механізму розвивається підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудної стінки, середостіння. Стадія субкомпенсації не настає. Наростаюча дихальна і серцево-судинна недостатність за відсутності медичної допомоги створюють пряму загрозу для життя.
При м'якій формі піопневмоторакса переважає субкомпенсована течія, при швидкому обмеженні гнійної порожнини плеври відбувається хронізація процесу. Стерті форми піопневмотораксу можуть протікати непомітно при виражених місцевих і загальних симптомах основного гнійно-деструктивного захворювання легенів.
Діагностика
У постановці діагнозу піопневмотораксу визначальне значення мають дані клінічної картини, рентгенографії, поліпозиційної рентгеноскопії та КТ легенів, торакоскопії, трансторакальної пункції плевральної порожнини. При напруженому піопневмотораксі визначається помітне відставання ураженої половини грудної клітини в дихальному акті, розширення міжреберних проміжків, раптова поява коробкового звуку на боці легені, ослаблення дихальних шумів і амфорічний відтінок бронхіального дихання.
Рентгенограма при піопневмотораксі характеризується зміщенням органів середостіння в здоровий бік, наявністю одного або декількох горизонтальних рівнів рідини (гною) в порожнині плеври, над якими визначається повітряна бульбашка, що різко виділяється. При необмеженому піопневмотораксі спостерігається часткове або повне спадання легені, при обмеженому процесі - витягнуті веретеноподібні осумковані гнійно-повітряні порожнини. Поділ листків вісцеральної та париєтальної плеври патогномонічно для піопневмотораксу і добре визначається при плеврографії після контрастного посилення.
Отримання гною і повітря при торакоцентезі засвідчує діагноз, попередньо поставлений пульмонологом або торакальним хірургом, а також дозволяє провести мікробіологічне дослідження матеріалу, взятого з плевральної порожнини. Необхідним етапом є диференційна діагностика піопневмотораксу з гострим інфарктом міокарда, ТЕЛА, бронхіальною астмою, стенокардією, прободною виразкою, гострим холециститом, субплевральним гангренозним абсцесом і кистою легені.
Лікування
Лікування піопневмотораксу проводиться в умовах хірургічного стаціонару і включає місцеві та загальні заходи. При гострій і ускладненій формі показана екстрена плевральна пункція для евакуації повітря і зняття напруженого пневмоторакса, потім дренування порожнини плеври з активною аспірацією гною. При невеликих закритих гнійних порожнинах ефективно поєднання повторних промивань порожнини плеври розчинами антимікробних препаратів з активним аспіраційним дренуванням. Можлива тривала катетеризація гнійника в легені через трахею і бронх з багаторазовим лікарським зрошенням. Для виведення хворого з шокового стану проводиться інфузійна терапія, екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція, плазмаферез), а також оксигенотерапія, вводяться серцеві глікозиди, кортикостероїди. Поряд з антибіотикотерапією при піопневмотораксі застосовуються пасивна і активна імунізація, імунокорекція.
При наявності відкритого бронхоплеврального сполучення виконують припалювання шляхом інтраплеврального введення йодолипола і йодинолу, тимчасове закриття бронха поролоновою губкою в процесі бронхоскопії. До хірургічного втручання вдаються при неефективності дренування протягом декількох діб. Допустимо виконання торакостомії, пневмоабсцессотомії з ушиванням тканини легені, ушивання свищів. При неповному розправленні легені після максимального очищення плевральної порожнини необхідна декортикація легені та торакопластика. У найбільш важких ситуаціях робиться плевролобектомія, крайова або клиновидна резекція легені.
Прогноз піопневмотораксу серйозний і визначається вагою деструкції легені. У дітей, особливо в ранньому віці, летальні випадки можуть досягати 10-20%. При швидкій діагностиці і правильному лікуванні результат в цілому сприятливий. У віддаленій перспективі є ризик незворотних змін легеневої тканини з розвитком хронічного неспецифічного запалення.
