Первинно множинні пухлини - неоплазії, що виникають одночасно або через певний проміжок часу і не є метастазами один одного. Можуть бути доброякісними або злоякісними, мультицентрично розташовуватися в одному органі, виникати в парних органах, локалізуватися в межах однієї системи або декількох систем. Виникають в результаті соматичних мутацій або спадкових генетичних аномалій. Діагностуються на підставі клінічних симптомів, лабораторних та інструментальних досліджень. Тактика лікування визначається типом, поширеністю, локалізацією та ступенем злоякісності новоутворень.
Загальна інформація
Первинно множинні пухлини - дві або більше неоплазії різного генезу, одночасно або послідовно розвинулися в одному або декількох органах. У більшості випадків діагностуються дві новоутворення. Три вузли виявляються у 5-8% пацієнтів. Випадки чотирьох і більше неоплазій є вкрай рідкісними і розглядаються як казуїстичні. В останні десятиліття відзначається різке збільшення кількості первинно множинних пухлин, проте справжня частота їх розвитку поки є предметом досліджень.
Згідно зі статистичними даними, первинно множинні пухлини виявляються у 13% пацієнтів з онкологічними захворюваннями, проте деякі фахівці вказують, що ця цифра може бути заниженою через можливі діагностичні помилки (при визначенні незалежного процесу, як метастазу первинного новоутворення) і загибелі деяких хворих до появи симптомів другої неоплазії. Лікування первинно множинних пухлин здійснюють онкологи, гастроентерологи, ендокринологи, мамологи, гінекологи та фахівці в інших сферах медицини (залежно від локалізації новоутворень).
Перша згадка про численні неоплазії зустрічається в працях Авіценни, який понад тисячу років тому описав двосторонній рак молочних залоз. У XIX столітті описи первинно множинних пухлин стали все частіше зустрічатися в спеціалізованій літературі. Найбільш істотний внесок у визначення поняття і вивчення даної патології зробив німецький хірург Більрот. Зокрема, він першим дав визначення подібним патологічним станам, віднісши до первинно множинних пухлин новоутворення різної структури, що локалізуються в різних органах і дають власні метастази.
У першій половині XX століття формулювання Більтота було переглянуте. В даний час первинно множинними пухлинами вважаються неоплазії, які можуть розташовуватися в одному або в різних органах. Основною умовою віднесення захворювань до цієї категорії є одночасна або послідовна поява в організмі декількох незалежних один від одного осередків трансформації клітин. Друге і наступні новоутворення не повинні виникати в результаті контактного розповсюдження, лімфогенного або гематогенного метастазування.
Первинно-множинні пухлини
Причини
Безпосередньою причиною розвитку солітарних і первинно множинних пухлин є генетичні мутації, обумовлені кількома факторами. З урахуванням особливостей етиопатогенезу розрізняють три основні типи неоплазій: виникли в результаті спонтанних соматичних мутацій, що утворилися внаслідок індукованих соматичних мутацій, що є результатом передаються у спадок генетичних мутацій. Слід враховувати, що подібний поділ є досить умовним. На практиці, швидше, можна виділити переважаючу причину розвитку, яка поєднується з іншими, менш значущими факторами.
При первинно множинних пухлинах перелічені мутації можуть поєднуватися. Можливі будь-які комбінації, наприклад, перша новоутворення розвивається спонтанно, друга - в результаті індукції; перше є спадковим, друге - індукованим; обидва раки мають одну й ту саму природу (спадковість, вплив екзогенних факторів) тощо. При цьому у хворих первинно множинними пухлинами відзначається переважання індукованих і спадкових мутацій.
У числі найбільш значущих факторів, що індукують розвиток первинно множинних пухлин, розглядають куріння, проживання в несприятливих екологічних зонах, професійні шкідливості (контакт з хімічними мутагенами на деяких виробництвах, перевищення встановлених навантажень у радіологів), багаторазові рентгенологічні обстеження, променеву терапію та хіміотерати Ймовірність виникнення первинно множинних пухлин також підвищується при порушеннях харчування, імунодефіцитних станах, гормональних розладах і деяких ендемічних захворюваннях.
До списку спадкових синдромів, що супроводжуються облігатним розвитком або підвищеною ймовірністю виникнення онкологічних уражень, включають понад 100 захворювань. Первинно численні пухлини розвиваються або можуть розвинутися при третині таких захворювань. Найбільш відомими синдромами є MEN-1, MEN-2 і MEN-3, при яких виявляються множинні ендокринні неоплазії. Крім того, первинно множинні пухлини можуть діагностуватися при синдромі Лінча, синдромі Гарднера, хворобі Гіппеля-Ліндау, синдромі Пейтца-Єгерса та інших.
Класифікація
Існує кілька класифікацій, створених на різних етапах вивчення даної патології. Сучасні фахівці зазвичай використовують класифікацію Бебякіна, розроблену в 1974 році. Згідно з цією класифікацією виділяють такі типи первинно множинних пухлин:
- З урахуванням поєднань: всі неоплазії мають доброякісний характер; виявляються доброякісні і злоякісні новоутворення; всі пухлини протікають злоякісно.
- З урахуванням послідовності виявлення: синхронні первинно множинні пухлини (виявлені одночасно або практично одночасно), метахронні (діагностовані з інтервалом 6 і більше місяців), метахронно-синхронні і синхронно-метахронні.
- З урахуванням функціональних взаємозв'язків: гормональнозалежні, функціональнозалежні, несистематизовані.
- З урахуванням походження з певної тканини: первинно множинні пухлини однакового походження і різного походження.
- З урахуванням гістологічних особливостей: однакової гістологічної структури, різної гістологічної структури.
- З урахуванням локалізації: розташовані в одному органі або парних органах; вражаючі кілька органів однієї системи; локалізуються в органах різних систем.
Діагностика
Основою успішної діагностики первинно множинних неоплазій є комплексний підхід, розроблений з урахуванням особливостей виникнення і перебігу цієї групи захворювань. Однією з найбільш поширених проблем при виявленні первинно множинних пухлин є відсутність чіткої клінічної картини, характерної для кожної новоутворення. Прояви неоплазій можуть накладатися один на одного, симптоми одного з уражень можуть бути слабо вираженими, маскуватися під непухлинне захворювання або імітувати ознаки віддалених метастазів.
Хоча б частково вирішити цю проблему дозволяють продумані плани первинного і подальших обстежень, складені з урахуванням можливості розвитку первинно множинних пухлин. Так, при локалізації солітарного новоутворення в зоні молочної залози фахівці приділяють пильну увагу стану другої молочної залози і внутрішніх жіночих статевих органів, при розташуванні неоплазії в області шлунка - стану товстого кишечника, шкіри, яєчників, матки і молочних залоз тощо. План обстеження в кожному конкретному випадку складається індивідуально. Вирішальну роль при постановці діагнозу зазвичай відіграють радіологічні методики (рентгенографія, КТ), УЗД, МРТ і гістологічні дослідження.
Ймовірність розвитку первинно множинних пухлин у онкологічних хворих у 6 разів вища, ніж у середньому по популяції. З урахуванням цієї обставини, всі пацієнти з такими захворюваннями після лікування повинні перебувати під диспансерним наглядом і проходити регулярні обстеження. Такий захід дозволяє виявляти рецидиви первинної неоплазії і діагностувати метахронні первинно множинні пухлини. Ризик розвитку другого онкологічного ураження збільшується у віці 55-70 років, що має враховуватися при плануванні обстеження пацієнтів.
Лікування первинно множинних пухлин
Лікування синхронних неоплазій здійснюється одночасно. Залежно від локалізації новоутворень і стану хворого хірургічне втручання може проводитися одноразово або бути поетапним. При плануванні черговості операцій при первинно множинних пухлинах враховують ступінь поширеності кожного онкологічного процесу. У ряді випадків з приводу одного новоутворення може бути проведено радикальне лікування, з приводу іншого - симптоматичне або паліативне.
При виборі консервативних методик орієнтуються на чутливість кожної пухлини до радіотерапії та різних хіміопрепаратів. Тактика лікування метахронних первинно множинних пухлин відповідає тактиці лікування солітарних новоутворень аналогічних стадій і локалізацій. Прогноз визначається видом, розташуванням, стадією і ступенем злоякісності первинно множинних пухлин. Віддалені результати лікування метахронних неоплазій приблизно збігаються з результатами терапії одиночних утворень. При синхронних процесах прогноз погіршується.
