Переохолодження - це зниження внутрішньої температури тіла до 35 ° С і нижче в результаті переважання тепловіддачі над теплопродукцією. На початковій стадії спостерігається тремтіння, почастішання дихання і серцебиття, спазм периферичних судин, дезорієнтація, сонливість, апатичність. У подальшому відзначається пригнічення діяльності всіх органів і систем, при посиленні стану настає кома і смерть. Переохолодження діагностується на підставі клінічних даних, результатів вимірювання базової температури, в якості додаткових методів призначаються інструментальні та лабораторні дослідження. Лікування включає активне і пасивне зігрівання, медикаментозну терапію, реанімаційні заходи.
Загальна інформація
Переохолодження (гіпотермія) - патологічний стан, який може становити небезпеку для життя пацієнта. За статистикою, в США через гіпотермію щорічно гине приблизно 700, у Великобританії - 300, у Канаді - 100 осіб. Фахівці вважають, що реальна кількість смертей від переохолодження вища, оскільки даний стан не завжди діагностується. Патологія поширена повсюдно, частіше зустрічається в північних і помірних широтах, кількість випадків збільшується в холодну пору року. Ризик розвитку гіпотермії підвищується у представників крайніх вікових груп - немовлят і дітей молодшого віку, літніх і людей похилого віку. У малонаселених зонах переохолодження зазвичай виникає через недостатню підготовленість до перебування в існуючих погодних умовах. У містах жертвами гіпотермії частіше стають бездомні та особи, які перебувають у стані сп'яніння після вживання алкоголю.
Переохолодження
Причини переохолодження
Гіпотермія розвивається внаслідок збільшеної втрати тепла, яку не вдається відшкодувати за рахунок посилення теплопродукції організмом. Тепловтрати відбуваються в результаті проведення, конвекції та випаровування. Проведенням називається безпосередня передача тепла від тіла навколишньому середовищу, конвекцією - втрата тепла при русі води або повітря в безпосередній близькості від поверхні тіла, випаровуванням - виділення тепла з водою при потовиділенні, диханні. Розрізняють чотири основні причини переохолодження:
- Брак теплопродукції. Спостерігається у недоношених дітей, людей старечого віку, пацієнтів з аліментарною дистрофією, виснаженням на тлі важких травм, гострих і хронічних захворювань. Виявляється при деяких гормональних розладах - гіпокортицизмі, гіпопітаризмі та гіпофункції щитовидної залози.
- Збільшення тепловтрат. Відзначається при розширенні судин внаслідок інтоксикації (найчастіше - алкогольної), прийому лікарських препаратів. Розвивається при тривалому перебуванні в сухому холоді, зануренні в холодну або прохолодну воду. Визначається при деяких шкірних патологіях, наприклад, іхтіозе, псоріазі та ексфоліативному дерматиті. Іноді стає результатом лікарських дій (при проведенні тривалих оперативних втручань, масивному переливанні холодних розчинів).
- Порушення теплорегуляції. Виявляються при деяких захворюваннях і травматичних ушкодженнях центральної та периферичної нервової системи, що супроводжуються сенсорними розладами (наприклад, при пошкодженні великих нервових стовбурів, паралічах на тлі інсульту, черепно-мозкової або спинномозкової травми, особливо - високої, множинному склерозі, пухлинах ЦНС, хвороби Паркінсона). Можуть виникати під впливом деяких токсинів і медикаментів.
- У рамках критичних станів. Може визначатися при політравмі, масивній крововтраті різного генезу, гострому панкреатиті, септичних станах, великих опіках, уремії, діабетичному кетоацидозі. Провокується порушеннями терморегуляції, збільшеними чрескожними втратами води, поведінковими порушеннями та іншими причинами.
Найчастіше патологія має поліетіологічне походження. Наприклад, у людей похилого віку і лежачих хворих при недостатньому догляді мають значення віковий або обумовлений порушенням теплорегуляції брак продукції тепла, низька температура в приміщенні, хронічні захворювання. Найбільш істотними зовнішніми факторами є температура навколишнього середовища, вологість і сила вітру. При перебуванні на повітрі без руху при нульовій температурі смерть настає протягом 10-12 годин, за аналогічних умов у воді - через півгодини.
Вплив вітру розраховується на підставі вітро-холодового індексу, існують спеціальні таблиці, складені з урахуванням цього показника, що відображають небезпеку переохолодження або відмороження при тих чи інших погодних умовах. Незважаючи на збільшення ризику розвитку гіпотермії в міру зниження температури, найбільша кількість випадків захворювання у здорових людей, за спостереженнями лікарів-травматологів, пов'язана з знаходженням на вулиці в умовах низьких позитивних, а не негативних температур, що може пояснюватися недостатньою настороженістю, непідготовленістю до умов зовнішнього середовища.
Патогенез
Переохолодження є двостадійним процесом, що включає стадію компенсації, що виникає при спробі організму відкоригувати порушення теплового балансу, і стадію декомпенсації, що розвивається при зриві механізмів температурної регуляції. У стадії компенсації активуються реакції організму, спрямовані на зниження тепловтрат і підвищення продукції тепла. Пацієнт змінює поведінку (знаходить укриття, одягає теплий одяг, включає обігрівач, використовує ковдри тощо). За рахунок звуження периферичних судин і зниження потовиділення зменшуються втрати тепла через шкіру. Посилюється кровотік у внутрішніх органах, виникають мимовільні скорочення м'язів (м'язове тремтіння), що забезпечують збільшення теплопродукції. Збільшується діурез. Відбувається викид гормонів, які беруть участь у стресових реакціях, що підвищують захисні здібності організму в екстремальних обставинах.
При неефективності пристосувальних механізмів і подальшому зниженні температури тіла центральні механізми теплорегуляції порушуються, теплопродукція стає некоординованою і неефективною. Центральна температура падає нижче 35 ° C, виникають пойкілотермічні реакції, формуються порочні кола, що посилюють стан хворого. Через зменшення температури знижується інтенсивність тканинного обміну, що веде до подальшого зниження температури і зниження метаболізму. Звуження периферичних судин змінюється їх розширенням, що тягне за собою збільшення тепловтрат, які провокують подальшу дилатацію судин.
Через порушення активності нервових центрів припиняється м'язове тремтіння, що потенціує падіння температури тіла і подальше пригнічення центральних механізмів регуляції діяльності м'язів. Гіпотермія центральної нервової системи є причиною зниження мозкової активності, в результаті розвиваються порушення свідомості, сонливість, апатія. Активні дії стають неможливими, пацієнт завмирає, що зменшує шанси на порятунок. Настає стан уявного умиротворення, псевдокомфорту, яке в подальшому переходить в кому і завершується загибеллю хворого.
Класифікація
Існує кілька класифікацій переохолодження. Оскільки вираженість проявів не завжди збігається з тяжкістю гіпотермії, для оцінки зворотності процесу переохолодження іноді систематизують з урахуванням центральної температури тіла. Згідно з таким поділом існує чотири стадії патології: три звернені (легка - 32-33 ° C, помірна - 28-32 ° C, важка - 24-28 ° C) і одна незворотна (вкрай важка - менше 24 ° C). Однак у клінічній практиці частіше користуються класифікацією, складеною на підставі переважаючих компенсаторних реакцій і що включає в себе три ступені переохолодження:
- Легку або адинамічну (32-34 ° C). Супроводжується активацією механізмів теплоутворення, звуженням периферичних судин, стресовою стимуляцією симпатичної нервової системи.
- Середню або співпорозну (29-32 ° C). Виявляється виснаженням компенсаторних механізмів, уповільненням метаболізму в ЦНС, дискоординацією роботи коркових і підкіркових нервових центрів, пригніченням дихального і серцевого центру в продовговому мозку, значним погіршенням або припиненням кровотоку в периферичних судинах, можливо - відмороженнями.
- Важку або коматозну (нижче 31 ° C). Характеризується зривом механізмів компенсації, важкими порушеннями обміну і серйозними розладами роботи мозкових структур, порушеннями роботи провідної системи серця, ураженням периферичних тканин аж до обмерзання.
Симптоми переохолодження
При легкій мірі виникає озноб, м'язове тремтіння, шкірні покриви стають блідими, набувають синюшного відтінку. Виявляється «гусяча шкіра» і типові порушення мови. Відзначається нерізко виражена брадикардія. АД зазвичай без змін або незначно підвищено, дихання частіше. Спочатку пацієнт активно рухається, вживає заходів для порятунку. При продовженні дії холоду хворий стає млявим, апатичним. Мова, уявні процеси і реакції на зовнішні впливи сповільнюються. В окремих пацієнтів виявляються поверхневі відмороження.
При середньому ступені визначається подальше посилення брадикардії, незначне зниження АД і уріження дихання до 8-12 дихальних рухів на хвилину. Синюшність шкірних покривів посилюється, стає особливо вираженою в області носа, вух, дистальних відділів кінцівок, ймовірність виникнення відморожень збільшується. Кількість виділеної сечі зменшується через зниження ниркового кровотоку. М'язове тремтіння припиняється, м'язи коченіють, пацієнт приймає вимушену позу - округлює спину, згинає руки і ноги, призводить їх до тулуба. Виражена сонливість переходить у гіпотермічний сон і далі в кому, реакція на зовнішні подразники істотно ослаблена, часто виявляється тільки при больових впливах. Зіниці розширені, реагують на світло.
При важкому ступені виявляється виражена синюшність шкіри, інтенсивне м'язове вікоченіння. Частота пульсу знижується до 20-30 уд. в хв., визначаються аритмії, можлива фібриляція. Рідкісне поверхневе дихання змінюється періодичним (Біота або Чейн-Стокса). Відділення сечі припиняється через розвиток гострої ниркової недостатності. Пацієнт перебуває в стані глибокої коми, реакції на всі види подразників відсутні, можлива слабка реакція зіниць на світло. Спостерігаються повторювані генералізовані судоми з інтервалом до півгодини. Виявляються глибокі поширені відмороження, можливе обмерзання периферичних ділянок тіла (пальців, кистей, стоп, частин обличчя), що поширюється в проксимальному напрямку. При зниженні центральної температури нижче 20 ° C визначається зупинка дихання, припинення серцевої діяльності.
Ускладнення
У ранньому періоді можливе виникнення фібриляції, набряку мозку, набряку легенів. Нерідко діагностується гостра ниркова недостатність. Підвищується ймовірність інфекційних ускладнень, у тому числі - пневмонії, хірургічної раневої інфекції. Іноді причиною негативних наслідків стають помилки при зігріванні, може спостерігатися перегрівання через зрив механізмів теплорегуляції, падіння АД і зупинка серця внаслідок рефлекторного розширення судин при занадто швидкому підйомі температури. При глибокому відмороженні може знадобитися ампутація кінцівки. У ряду хворих у віддаленому періоді виявляються неврологічні порушення.
Діагностика
Діагноз встановлюється на підставі зовнішнього огляду, даних анамнезу (при важкому переохолодженні дані встановлюються зі слів очевидців, які знайшли потерпілого, або співробітників бригади швидкої допомоги) і результатів вимірювання температури тіла. Вимірювання в підмишковій западині відображає поверхневу температуру і не є достовірним критерієм наявності або відсутності переохолодження. Вимірювання проводять ректально, за допомогою стравоходного зонда або в області носоглотки, враховуючи, що ректальна температура може дещо відрізнятися від базової, а показання, зняті в стравоході, можуть бути недостовірними через попередню терапію теплим повітрям.
У сучасній клінічній практиці використовують спеціальні електронні термометри, оснащені зондом, відкалібровані в діапазоні знижених температур. Можливо вимірювання температури свіжої порції сечі. Оптимальним варіантом є проведення декількох вимірювань у різних місцях. Слід враховувати, що падіння базової температури нижче критичних показників, відсутність серцебиття і дихання не можуть розглядатися як свідчення загибелі хворого (описаний випадок виживання при температурі 9 ° C, а також одужання після припинення серцевої діяльності протягом 3 годин) через дії гіпотермії, що уповільнює розвиток незворотних процесів в тканинах. Смерть констатують тільки за відсутності ознак життя після зігрівання.
Для підтвердження діагнозу поряд з вимірюванням температури призначають ЕКГ, на якій виявляється хвиля Осборна. Перелік інших лабораторних та інструментальних досліджень при підозрі на дану патологію включає ОАК, ОАМ, визначення сечовини, креатиніна, глюкози, електролітів, кислотно-основного стану та pH крові, коагулограму, вимірювання АД та погодинного діурізу, пульсоксиметрію, рентгенографію При травмах опорно-рухового апарату виконують рентгенографію відповідного сегмента, при можливому пошкодженні внутрішніх органів призначають УЗД, КТ або МРТ, за показаннями виробляють лапароскопію та інші дослідження.
Лікування переохолодження
Лікування здійснюють фахівці у сфері практичної травматології та реаніматології. Терапевтична тактика визначається ступенем гіпотермії, характером і тяжкістю порушень життєдіяльності організму. У всіх випадках необхідно терміново припинити вплив холоду, провести заходи з пасивного зігрівання. Хворим з легким ступенем призначають тепле пиття (солодкий чай), теплу ванну, грілки, уникаючи використання надміру нагрітих рідин. При поверхневих відмороженнях накладають зігріваючі пов'язки на кінцівки.
При середньому і важкому ступені необхідна інтенсивна комплексна терапія, що включає в себе етіотропні, патогенетичні та симптоматичні заходи. Етіотропне лікування передбачає пасивну (ковдри, теплий сухий одяг) і активну (тепла ванна, прикладання грілок до місць проходження великих судин) зігрівання. Активне зігрівання проводять, застосовуючи рідину, температура якої перевищує температуру потерпілого не більш ніж на 10 ° C. Після підвищення ректальної температури до 33-34 ° C процедуру припиняють, щоб уникнути можливого перегрівання на тлі ще не відновленої системи теплорегуляції.
Поряд з перерахованими способами ефективно зігрівання легенів шляхом подачі вологого повітря або кисневої суміші, підігрітих до 42-44 ° C, внутрішньовенних вливань теплих розчинів. При резистентності до перерахованих методів виконують медіастинальний лаваж, екстракорпоральне зігрівання крові (гемодіаліз, кардіопульмональне, відень-венозне та артеріовенозне шунтування), промивання шлунка, сечового міхура, прямої кишки, плевральної порожнини теплими розчинами,
В основі патогенетичного лікування лежать заходи з відновлення діяльності дихальної та серцево-судинної систем, корекції обмінних порушень. Здійснюють звільнення дихальних шляхів, проводять ІВЛ. При необхідності виробляють дефібриляцію. Виконують інфузійні вливання декстрана, сольових розчинів, розчину глюкози з вітамінами та інсуліном, за показаннями - переливання плазми і плазмозамінників. У рамках симптоматичної терапії призначають препарати для нормалізації сечовиділення, підвищення АД, усунення больового синдрому, запобігання набряку легенів і мозку, корекції наявної соматичної патології. При визначенні плану медикаментозної корекції стану пацієнта враховують, що лікарські засоби в умовах вираженої гіпотермії можуть бути малоефективними або надавати непередбачувану дію і повинні застосовуватися після достатнього зігрівання. Проводять лікування відморожень.
Прогноз і профілактика
Прогноз зазвичай (за винятком особливо важких випадків) більшою мірою залежить від супутньої патології, ніж від тяжкості переохолодження. Смертність серед здорових людей невисока. При наявності важких травм і соматичних захворювань показники летальності різко збільшуються. Характерною особливістю даного стану є можливість відновлення після тривалого припинення діяльності життєво важливих органів, обумовлена запобіжним ефектом охолодження. Профілактичні заходи передбачають вибір одягу та планування діяльності поза теплими укриттями з урахуванням погодних умов, корекцію патологічних станів, що є факторами ризику, забезпечення оптимального температурного режиму в приміщеннях, особливо при проживанні в них людей, які мають схильність до розвитку гіпотермії.
