Парасистолія - вид аритмії, пов'язаний з наявністю одного або декількох додаткових водіїв ритму. Кожен з центрів збудження здатний викликати неритмічне скорочення передсердь, шлуночків або всього серця. Патологія часто протікає безсимптомно, можливі скарги на позачергові скорочення, блідість шкіри, задишку, швидку стомлюваність. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, об'єктивного обстеження, інструментальних методів (ЕКГ, холтерівське моніторування, МРТ, УЗД). Лікування залежить від тяжкості патології, включає медикаментозні, хірургічні методи. Головним завданням лікувальних заходів є нормалізація серцевого ритму, попередження небезпечних аритмічних, тромбоемболічних ускладнень.
Загальна інформація
Парасистолія як електрофізіологічний феномен є результатом активності ектопічного центру, який працює незалежно від основного водія ритму. Питання про зустрічність патології в загальній лікарській практиці залишається дискутабельним внаслідок гіподіагностики серцевих захворювань. Додаткову складність створює схожість ЕКГ-картини парасистолії і різних видів екстрасистолії, особливо бігемінії (існує точка зору, що це різновиди одного і того ж порушення провідності). Їх співвідношення становить 1:21. У середньому активність парацентру реєструється в 1-2 випадках на тисячу досліджень кардіальної провідності. Чіткої кореляції між наявністю парасистолії, підлогою і віком пацієнта не простежується.
Парасистолія
Причини парасистолії
Розвиток даного типу аритмії пов'язаний з метаболічним дисбалансом в кардіоміоцитах, особливо з порушеннями обміну іонів: натрію, калію, кальцію, магнію. Зміни метаболізму негативно впливають на систему серця, провокують утворення другого, патологічного вогнища збудження, здатного працювати автономно або напівавтономно від основного пейсмейкера. Попередніми факторами є:
- Функціональні порушення. До цієї групи зараховують аритмії нейрогенного походження, пов'язані з неврозами, вегетосудинною дистонією, шкідливими звичками (куріння, вживання алкоголю, наркотиків), гормональним дисбалансом (тиреотоксикоз, гемохроматоз), прийомом деяких харчових і лікарських речовин (кофеїну, антидат. Освіта парацентру також може провокуватися тривалим підвищеним навантаженням на серці, наприклад, у спортсменів.
- Органічні поразки. Включають пошкодження тканини серця, що призводять до порушення нормального функціонування провідної системи, в тому числі - морфологічні зміни на тлі ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, ендокардиту, перикардиту, кардіоміопатії, ревматичної лихоманки, вад, травм, хірургічних втручань, опромінення. Значущу роль відіграють порушення обміну речовин, що негативно позначаються на функції кардіального м'яза: амілоїдоз серця, колагенози, подагра.
Патогенез
Парасистолія як особливий вид аритмії пов'язана з наявністю в серці другого повноцінного водія ритму, що працює паралельно з основним. Механізм утворення ектопічного вогнища збудження обумовлений, насамперед, дисфункцією провідної системи, яка сприяє відокремленню парацентру, його захисту від деполяризації головним пейсмейкером («блок входу»). Існує кілька концепцій пояснюючих патогенетичний механізм цього явища, але найбільш загальноприйнятою вважається теорія «повторного входу». Відповідно до неї при уповільненні проведення збудження в будь-якій ділянці тканини м'язові волокна реполяризуються і деполяризуються з різною швидкістю.
Зміна швидкості реполяризації та деполяризації може бути викликана функціональними або органічними змінами серцевого м'яза. Незалежно від його причини на рівні тканин спостерігаються типові патологічні зміни електролітного обміну, гіпокаліємія, розлади мікроциркуляції. На тлі цього імпульс може надійти у волокно, вже готове до нового скорочення, в той час як сусідні ділянки тканини ще знаходяться в періоді відновлення. Поступово розсинхронізація стає критичною. У результаті формується аномальний фрагмент міокарда, відокремлений від решти провідної системи і починає працювати автономно.
Класифікація
У клінічній кардіології розроблено дві основні номенклатури парасистолії. Перша ґрунтується на локалізації парацентру, нечасто використовується в лікарській практиці, становить інтерес для патоморфологів, патофізіологів. Згідно цієї систематизації додатковий автономний водій ритму може розташовуватися в шлуночках, передсердях, доданих передсердно-шлуночкових шляхах або в одній камері з основним (дубльований тип). Велику клінічну цінність представляє класифікація, що описує взаємини аномального центру збудження з оточуючим його міокардом:
- Парасистолія класичного типу. Характерна автономна активність парацентру з повноцінним блоком входу нормального сигналу. Електрофізіологічні класичні ознаки: непостійство інтервалу між скороченнями з фізіологічного та аномального водіїв ритму, наявність правила загального ділника, можливе утворення зливних комплексів (одна частина міокарда збуджується основним вузлом, інша - парасистолічним).
- Парасистолія модульованого типу. Головний водій ритму (в нормі синусовий вузол) може впливати на функціонування аномального центру, але структури частково ізольовані один від одного. Виділяють кілька варіантів взаємодії: фізіологічний пейсмейкер здатний прискорювати роботу парацентру, уповільнювати її, періодично повністю придушувати.
Симптоми парасистолії
Суб'єктивні прояви патології зазвичай вкрай мізерні або відсутні зовсім. При злоякісній течії парасистолії пацієнти відчувають «перевертання», поштовхи, удари серця в грудну клітку, відчувають завмирання, зупинки в його роботі. Може виявлятися поблідання шкірних покривів, надмірна пітливість, задишка, сухий кашель, тривога, іноді - страх смерті. При шлунковій локалізації парацентру можливий розвиток запаморочення, непритомностей, припливів спеки, слабкості, швидкої стомлюваності, болів за грудиною. Багато симптомів обумовлені не стільки самою аритмією, скільки захворюванням або станом, що лежить в його основі (ІБС, кардіоміопатія, застій в малому колі кровообігу, ендокардит). Це ускладнює подальшу діагностику, вимагає комплексного обстеження пацієнта.
Ускладнення
Незважаючи на свою переважно доброякісну течію, парасистолія є відображенням порушеної електрофізіології міокарда, що значно підвищує ризик розвитку серйозних порушень ритму. Тип ускладнень залежить від локалізації парацентру. При суправентрикулярному розташуванні аномальний пейсмейкер здатний викликати формування мерехтливої аритмії, надшлункової тахікардії з частотою до 250 ударів на хвилину, що, в свою чергу, створює умови для тромбоутворення.
Постійний патологічний ритм зменшує серцевий викид, знижує обсяг кровотоку за коронарними, сонними та нирковими артеріями. У результаті порушень кровообігу у деяких хворих розвиваються афазії, парези, ниркова недостатність, ішемія міокарда. Найбільш важкі наслідки відзначаються при патологічному водієві ритму, локалізованому в шлуночках. Генеруючи власні імпульси, він суттєво порушує нормальне поширення збудження, збільшуючи ймовірність раптової серцевої смерті, фібриляції шлуночків.
Діагностика
Виявлення парасистолії можливе на етапі первинного звернення пацієнта до терапевта, кардіолога або при проходженні планового медичного огляду. При опитуванні лікар виявляє типові для аритмії ознаки (почуття нерегулярності серцевих скорочень, слабкість, задишку), з'ясовує умови, що передують цим станам. При зборі анамнезу життя фахівець встановлює супутні захворювання, особливо - серцево-судинної та ендокринної системи, наявність шкідливих звичок, можливу спадкову схильність. Оцінює характер пульсу, проводить аускультацію серця. З додаткових методів обстеження використовуються:
- Електрокардіографія. Основний метод діагностики парасистолії. При розшифровці ЕКГ визначається два незалежних ритми. Головною відмінністю від екстрасистолії є постійно мінливий інтервал від попереднього нормального комплексу до патологічного. Блокада виходу сигналу з аномального пейсмейкера робить відстань непостійною аж до утворення зливних комплексів.
- Холтерівське моніторування. Показано, якщо робота парацентру виникає періодично або пов'язана з певними зовнішніми впливами - фізичним навантаженням, емоційною напругою, часом доби, прийомом лікарських засобів. На парасистолію вказує кратність міжектопічних інтервалів найменшій відстані між двома патологічними комплексами. За відсутності іншої серцевої патології моніторування доповнюють тредміл-тестом, велоергометрією.
- Ультразвукове дослідження серця. Найважливіший метод виявлення органічних уражень кардіального м'яза як причин порушення ритму. За допомогою сонографії оцінюються структурні, функціональні зміни, стан віночних артерій, клапанів, обсяг серцевого викиду, тиск в камерах, виявляються гіпертрофічні, апластичні, постінфарктні процеси.
- Магнітно-резонансна томографія. Томографія серця проводиться при недостатній інформативності ехокардіографії, дозволяє діагностувати навіть невеликі структурні, функціональні відхилення. МРТ дає можливість виявляти патологію інших органів, ендокринних залоз (нирок, щитовидної залози, надниркових гіпофізів), дисбаланс в роботі яких здатний привести до розвитку парасистолії.
Лікування парасистолії
Питання про необхідність активного лікування аритмії вирішується індивідуально, оскільки порушення часто має доброякісний перебіг, погано піддається терапії. Корекція парасистолії необхідна, якщо аномальний ритм часто виникає і погано переноситься хворим. Оскільки наявність парацентру практично завжди є результатом іншої патології, показано лікування основного захворювання. У клінічній практиці використовуються:
- Консервативна терапія. Заснована на фармакологічному ефекті протиаритмічних препаратів. Застосовуються антагоністи кальцієвих каналів, що усувають автоматизм парацентру, бета-адреноблокатори в середніх дозуваннях, що зменшують ЧСС і швидкість генерації потенціалу дії в клітинах аномального пейсмейкера. У важких випадках призначається аміодарон, який пригнічує як суправентрикулярну, так і шлункову парасистолію в результаті посилення блокади виходу з патологічного водія ритму. При нормалізації роботи серця переходять до тривалої підтримувальної терапії аміодароном.
- Хірургічне лікування. Неефективність медикаментозного впливу вимагає оперативного втручання з метою придушення або видалення аномального вогнища. Можлива імплантація кардіостимулятора, який забезпечує нормалізацію ритму, беручи на себе генерацію скоротного імпульсу. Іншим варіантом операції є вживлення дефібрилятора, особливо необхідного при злоякісних тахіаритміях, здатних перейти у фібриляцію і закінчитися летальним результатом. Ще один базовий метод лікування - радіочастотна абляція, за допомогою якої проводиться руйнування парацентру шляхом фізичного впливу.
Прогноз і профілактика
Прогноз при наявності аномального ритму багато в чому залежить від основного захворювання. При органічних ураженнях він досить серйозний, близько 15% хворих з серцевими патологіями, що ускладнилися парасистолією, гинуть протягом року. Результат при функціональній природі захворювання більш сприятливий за умови дотримання лікарських призначень і рекомендацій. Профілактика аритмії полягає в розумному обмеженні фізичного, розумового навантаження, вживання кави, міцного чаю, відмові від шкідливих звичок, нормалізації сну, режиму дня. Необхідний контроль над станом серцево-судинної системи, гормонального фону, регулярні профілактичні огляди у фахівців.
