Отруєння марганцівкою - це гостра або хронічна інтоксикація, викликана надходженням ксенобіотика через рот, інгаляційним або трансдермальним способом. Характеризується появою ознак хімічного опіку шлунково-кишкового тракту, набряком дихальних шляхів, поліорганною недостатністю. Діагностується на підставі анамнезу, клінічної картини, інформації, отриманої за допомогою інструментальних досліджень (гастроскопії, бронхоскопії, контрастної рентгенографії). Специфічне лікування - обробка слизових оболонок аскорбіновою кислотою, тетацин-кальцій або унітіол як комплексоутворююча сполука.
Загальна інформація
Перманганат калію (KMnO4) належить до категорії притискаючих отрут, викликає важкі хімічні пошкодження тканин. Є сильним окислювачем, в організмі перетворюється до їдкої лужі, атомарного кисню, марганцевої двоокису. Хронічні отруєння цією речовиною поширені у дітей молодшого віку, гострі - у людей з психічними відхиленнями, працівників хімічних підприємств та аграрних виробництв, де речовину застосовують як добриво. Летальною для дорослого вважається доза 0,3-0,5 г/кг маси тіла. У дитини зміни, несумісні з життям, настають при одномоментному споживанні 2,5-3 грамів препарату.
Отруєння марганцівкою
Причини
Хронічне отруєння марганцівкою у маленьких дітей зазвичай спостерігається при їх купанні в концентрованих розчинах. Критична доза накопичується через 2-3 тижні. Найбільшу небезпеку ванни з KMnO4 становлять для дитини віком менше 1 року, шкіра якої має максимальну чутливість до хімічного впливу. До числа інших можливих причин патології відноситься:
- Випадкове вживання. Концентрований розчин зовні нагадує чай або кока-колу. Іноді це стає причиною його помилкового вживання в їжу. Ризик підвищується при зберіганні засобу в пляшках з-під популярних напоїв. Небезпеки схильні діти, психічно нездорові люди, люди похилого віку зі зниженою інтелектуальною функцією.
- Спроба суїциду. Відомі ситуації, коли марганцівокислий калій використовувався для реалізації суїцидальних цілей. Постраждалі приймали насичений розчин препарату, що ставало причиною важких хімічних опіків, системного ураження ряду органів. При використанні сухого порошку зазвичай виявляється пошкодження верхніх відділів ЖКТ.
- Вдихання аерозолів. Відбувається при порушенні техніки безпеки під час роботи з добривами або застосування марганцівки в якості хімічного реактиву. Може виникати під час виробничих аварій, при яких токсикант у формі аерозолю розпорошується по повітрю робочої зони.
- Самолікування. Марганцівка використовується в багатьох рецептах народної та традиційної медицини для лікування отруєнь, промивання шлунка, припалювання шкірних дефектів. У більшості випадків розчин повинен бути блідо-рожевим. Недотримання цієї рекомендації призводить до отруєнь, що супроводжуються хімічними опіками.
Патогенез
В основі патогенезу гострих процесів лежить ураження слизових і підслизових шарів ЖКТ. Формується коагуляційний некроз, набряк і вилучення тканин, приховані кровотечі. Можлива перфорація стравоходу або шлунка з розвитком перитоніту. При попаданні токсиканта в дихальні шляхи аналогічні процеси виникають в тканинах ротоглотки, трахеї, бронхів. Це призводить до механічної асфіксії, загибелі пацієнта від гострої дихальної недостатності. Додатковий патогенетичний фактор - шоковий стан.
Системні явища обумовлені накопиченням марганцю і калію в організмі. При цьому Mn депонується всередині нирок, легенів, серця і центральної нервової системи, порушуючи їхню роботу. Його підвищена концентрація в плазмі відзначається протягом години після всмоктування зі слизовою тонкого кишечника. Далі кількість мікроелемента в рідких середовищах нормалізується. Вміст K + у крові значно підвищується, що робить додатковий негативний вплив на роботу серцево-судинної системи.
Класифікація
Отруєння марганцівкою класифікується з використанням декількох принципів. Існує поділ з причин (суїцидальний, випадковий, побутовий); шляхами проникнення отрути в організм (інгаляційне, чрескожне, ентеральне); за наявністю ускладнень (з розвитком набряку дихальних шляхів, з перфорацією шлунка, з виникненням травматичного шоку). Найбільш поширеним критерієм систематизації вважається тяжкість процесу:
- Легке. Симптоматика виражена помірно, вражені переважно верхні відділи травного апарату, ротоглотка. Запалення катарально-фібринозне, больовий синдром незначний, не вимагає застосування наркотичних анальгетиків. Загроза життю потерпілого відсутня.
- Середньої тяжкості. Пошкоджено рот, шлунок, стравохід. Можуть виникати явища екзотоксичного шоку. Запальний процес набуває катарально-серозного характеру. Визначається симптоматика помірного ураження сечовидільної та гепатобіліарної систем. При попаданні ксенобіотика всередину дихального горла відзначається набряк з утрудненням дихання. Свідомість зазвичай збережена.
- Важке. Присутній опік стравоходу, шлунка, ротової порожнини, тонкого кишечника. Може виникати перфорація верстат ЖКТ. Виявляється важкий екзотоксичний шок, порушення свідомості аж до коми. Виявляється запалення виразково-некротичного типу, ураження нирок і печінки до виникнення поліорганної недостатності.
Симптоми отруєння марганцівкою
Відзначається формування характерної клінічної картини. Всю симптоматику можна розділити на загальні та місцеві ознаки. До місцевих відноситься буро-фіолетове забарвлення уражених слизових оболонок, їх набряклість, наявність кровоточуючих ерозій. Іноді всередині складок виявляються цільні кристали марганцівокислого калію. При ларингоскопії видно звуження голосової щілини, що проявляється осиплістю, лающим кашлем. Масивний набряк стає причиною дихальної недостатності.
Механічна асфіксія, що виникає як результат малої прохідності верхніх дихальних шляхів, проявляється генералізованим ціанозом шкіри, вираженою інспіраторним задишкою, включенням в процес дихання міжреберних м'язів, роздмухуванням крил носа, занепокоєнням. Травма також може супроводжуватися клінікою шоку: різким зниженням АД, тахікардією, блідістю або мармурністю шкіри, зменшенням діурезу аж до повної відсутності, централізацією кровообігу.
У список загальних токсичних ефектів, що виникають на соматогенній стадії отруєння, входить психомоторне збудження, обумовлене ураженням ЦНС, судоми, загальна слабкість, біль у животі та грудях, зниження м'язового тонусу. Розвивається метгемоглобінемія, що посилює тяжкість стану. Можливе формування токсичного гепатиту з появою блювоти, болю в правому підребер'ї, шкірної екзантеми. При гострій нирковій недостатності виявляється анурія, підвищення АД, набряклість, блювота і нудота.
Трансдермальне надходження отрути при хронічних отруєннях призводить до появи на шкірі запальних вогнищ з чорними точками по центру. При мікроскопічному вивченні в них виявляється некроз епітелію, зони периваскулярних крововиливів, ексудація. На шкірі формуються ділянки платівкового лушпіння, глибокі тріщини. Інші покриви пересушені, тургор знижений, забарвлення темне або фіолетове. Все це супроводжується тими чи іншими ознаками системного ураження.
Ускладнення
На ранній стадії отруєння марганцівкою стає причиною розвитку шокових станів і задухи. Шок виникає при важких і середньотяжких отруєннях приблизно в 40% випадків. Виражена асфіксія, спровокована набряком голосових зв'язок, діагностується у 10-20% постраждалих. Помірна дихальна недостатність зустрічається в 30% випадків. На соматогенному етапі значущу небезпеку становить поліорганна недостатність. При ураженні трьох і більше систем летальність становить 70%.
До числа пізніх ускладнень, що розвиваються на етапі загоєння, відноситься формування стриктур стравоходу з порушенням прохідності. Подібні зміни визначаються після важких опіків у 20-25% хворих, вимагають хірургічної корекції. До проведення пластики пацієнту накладають гастростому, що дозволяє вводити рідку їжу безпосередньо всередину шлунка. Крім цього, існує ризик шлунково-кишкових кровотечей, які виявляються на етапі відходження опікового струпа. Як правило, подібне відбувається на 3-4 тижні хвороби при порушенні рекомендованої дієти.
Діагностика
Діагностика здійснюється лікарем швидкої медичної допомоги, токсикологом або реаніматологом центру гострих отруєнь. Може знадобитися консультація хірурга, комбустіолога. Для проведення інструментального обстеження задіюється лікар-ендоскопіст. Обов'язково проводиться диференціація з отруєнням іншими притискаючими отрутами: оцтовою есенцією, їдкими лужами і перекисом водню. Діагностичний пошук реалізується за такими напрямками:
- Фізикальне обстеження. Спостерігаються симптоми, характерні для отруєння рідинами притискаючої дії. При аускультації може вислуховуватися жорстке або свистяче дихання, хрипи. Систоличне АД підвищується до 150-180 мм рт. ст. На тлі шоку цей показник падає до 60-40 мм або стає невизначеним. У соматичному періоді шляхом перкусії виявляється збільшення печінки.
- Інструментальне обстеження. На первинному етапі діагностики показано проведення гастроскопії. Визначається обсяг ураження, наявність або відсутність кровотечі, перфорації. Здійснюється рентгенографія живота для виявлення вільної рідини. Необхідна реєстрація ЕКГ, на якій зазвичай виявляється зміна форми і висоти зубця T, що відповідає гіперкаліємії.
- Лабораторне обстеження. Вміст калію крові перевищує показник 5,3 ммоль/літр. Рівень гемоглобіну знижується до величини > 132 г/л у чоловіків і > 115 грам/літр у жінок. Відбувається накопичення лактату понад 2,4 ммоль/л, зміна активності печінкових ферментів. При вираженому запаленні відзначається зростання кількості лейкоцитів. Дихальна недостатність призводить до зниження SpO2 менше 95%.
Лікування отруєння марганцівкою
Важке отруєння потребує комплексного підходу до лікування. Термін перебування в стаціонарі часом сягає 2 місяців, амбулаторне долікування проводиться протягом 4-6 місяців. Іноді потерпілому потрібна хірургічна або реанімаційна допомога. При своєчасному початку терапії та використанні рекомендованих методів повного одужання вдається домогтися в 90% випадків. Госпіталізація хворого здійснюється в спеціалізований токсикологічний центр або ЛПУ, де присутнє відділення невідкладної хірургії, блок ОРІТ.
Консервативна терапія
На догоспітальному етапі або відразу після доставки в стаціонар проводиться промивання через назогастральний зонд. Для цього застосовують розчин, виготовлений шляхом змішування 100 мл 3% перекису водню, 250 мл 3% оцтової кислоти і 2 літрів прохолодної води. Процедуру продовжують до моменту, поки промивний склад не стане чистим. Видимі слизові оболонки обробляють аскорбіновою кислотою. Під дією зазначених засобів відбувається перетворення токсиканта до нешкідливих з'єднань. Після процедури вводять активоване вугілля в дозі 1 г/10 кг ваги.
Системне лікування складається з введення комплексоутворюючих антидотів (тетацин-кальцію, унітіол). Через рот призначається розчин аскорбінової кислоти 5% у кількості 50-100 мл/добу. З метою знеболювання використовуються анальгетики, іноді наркотичні. Щоб зменшити набряк слизових, потерпілому виконують інгаляції гідрокарбонату натрію з додаванням місцевих анестетиків. Профілактика інфекційних ускладнень потребує додавання до схеми лікування антибактеріальних засобів широкого спектру дії.
Реанімаційний посібник
При розвитку шоку, серцево-судинної, дихальної та поліорганної недостатності показано переведення пацієнта у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де можуть застосовуватися методи активної детоксикації: замінне переливання крові, гемодіаліз, форсований діурез. При шокових станах хворого переводять на ІВЛ, підключають кардіотоники, глюкокортикостероїдні гормони, адреналін. Гіпоксія, викликана перекриттям дихальних шляхів, вимагає накладення трахеостоми.
Кровотечі, що виникають з язв стравоходу та шлунка, купуються з використанням гемостатичних препаратів. За відсутності ефекту від консервативної терапії гемостаз здійснюється ендоскопічним методом. Пошкоджену ділянку обколюють розчином адреналіну або припалюють колоїдним сріблом. Судоми - свідчення для вливання барбітуратів, бензодіазепінів і анксиолітиків. Необхідний цілодобовий моніторинг стану хворого із застосуванням анестезіологічного монітора.
Хірургічне лікування
Потрібно при некупованих кровотечах, перфорації ЖКТ, об'ємному некрозі кишківника, а також на пізніх етапах загоєння при сформованих стриктурах. У першому випадку показанням до втручання служать профузні або тривалі капілярні геморагії, що відбуваються на великій площі стравоходу. Наскрізні отвори стінки травної системи є показом до екстреної операції, оскільки зазвичай супроводжуються розвитком перитоніту, що створює безпосередню загрозу для життя. Без допомоги смертність становить 100%.
При відмиранні тканин необхідність хірургічного лікування обумовлена функціональною неспроможністю травної системи та ендотоксикозом, що виникає при викиді в кров продуктів розпаду кишкової стінки. Стриктури, що заважають проходженню їжі, усуваються у випадках, коли звуження сягає 40-50%. Менші ступені стеноза дозволяють відмовитися від оперативної корекції, якщо пацієнт дотримується деяких обмежень у їжі.
Реабілітація
Заборони на відновлювальному етапі переважно стосуються харчування. У перші 2-3 дні рекомендовано голод або парентеральне вливання білково-ліпідних сумішей, глюкози. Далі годування здійснюється холодними рідкими кашами, бульйонами. Їх введення проводять дробово 5-6 разів/добу малими порціями. До кінця першого тижня пацієнту дозволяють споживати обволокуючі каші та відвари на основі рису, подрібнених круп. Температура страв не повинна перевищувати 20-25 ° C. Недотримання цього правила збільшує ризик кровотечі.
Відновлення раціону проводиться тривало, протягом 6 місяців і більше. Після виписки зі стаціонару дозволяється вживати залишене до 30 ° C картопляне пюре, протерте м'ясо, відварену рибу, будь-які супи, каші. Більш тверді продукти (хліб, сир, непротерте м'ясо) вводять в раціон тільки після повного відходження струпа і загоєння ран. До моменту повного відновлення заборонено прийом алкоголю, гострих, маринованих, які травмують стравохід різновидів їжі.
Прогноз і профілактика
Отруєння марганцівським легким і середньотяжким ступенем має сприятливий прогноз. Кількість життєво небезпечних ускладнень не перевищує 2-5%. Показник різко збільшується при важких опіках, пов'язаних з ураженням кишечника, дихальних шляхів. Ті чи інші ускладнення, що становлять вітальний ризик, відзначаються у 80-90% випадків. Загальна летальність при ураженні марганцівокислим калієм досягає 30%. Прогноз погіршується зі збільшенням часу, що минув з моменту прийому токсиканта до початку лікувальних заходів.
Профілактика отруєнь марганцівкою полягає в зберіганні хімічної речовини поза доступом дітей, літніх людей і хворих з психіатричним діагнозом. Суворо забороняється тримати розчин в ємностях з-під харчових продуктів. Для купання дітей застосовують мінімальну концентрацію засобу. Вода повинна бути блідо-рожевою, а не фіолетовою або чорною. При роботі з препаратом на виробництві або вдома рекомендується використовувати закритий одяг та індивідуальні засоби захисту органів дихання (маска, респіратор, протигаз).
