Осередковий туберкульоз легенів - форма вторинного туберкульозу, що протікає з формуванням в легких вогнищ специфічного запалення не більше 10 мм в діаметрі. Протікає безсимптомно або малосимптомно. У частини хворих вогнищевий туберкульоз легенів може супроводжуватися нездужанням, субфебрилітетом, болем в боку, сухим кашлем. У діагностиці осередкового туберкульозу найбільш інформативні рентгенографія легенів, виявлення МБТ у мокроті або бронхіальних змивах. У початковому періоді хворим на осередковий туберкульоз легенів призначається комбінація з трьох-чотирьох основних протитуберкульозних хіміопрепаратів з подальшим зменшенням до двох найменувань.
Загальна інформація
Осередковий туберкульоз легенів - специфічне туберкульозне ураження, що характеризується наявністю в легких нечисленних невеликих (в межах 1-2-х сегментів) фокусів продуктивного запалення. Осередковий туберкульоз належить до вторинної туберкульозної інфекції, тобто зазвичай виникає через багато років після виліковування первинного туберкульозу. Саме тому переважну більшість хворих становлять дорослі пацієнти. Серед інших клініко-морфологічних форм туберкульозу легенів на частку осередкової форми припадає 15-20%. Відмінними особливостями осередкового туберкульозу легенів є обмеженість зони ураження одним-двома сегментами, недеструктивний характер запалення і латентний перебіг інфекції.
Осередок туберкульоз легенів
Причини
Осередковий туберкульоз легенів може виникнути в результаті екзогенної суперінфекції або ендогенної активації інфекції в старих первинних осередках (кальцинатах). Екзогенне інфікування можливе при тісному контакті з хворими відкритою формою туберкульозу в сім'ї, протитуберкульозному диспансері, різних замкнутих колективах. Зараження відбувається аерогенним шляхом. При цьому знову хворі виділяють мікобактерії, стійкі до тих же протитуберкульозних препаратів, що і джерело інфекції. Роль екзогенної суперінфекції велика в районах з неблагополучною епідемічною ситуацією, несприятливими соціально-побутовими умовами проживання, за відсутності специфічної імунізації населення.
Реактивація ендогенної інфекції відбувається в старих туберкульозних осередках у легенях (осередок Гона) або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. У залишкових осередках мікобактерії туберкульозу можуть тривало персистувати у вигляді L-форм. Реверсія інфекції зазвичай відбувається на тлі ослаблення раніше сформованого протитуберкульозного імунітету, чому сприяють:
- стреси
- погане харчування
- перевтома
- лікування імунодепресантами
- супутні захворювання (пневмоконіози, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки)
- шкідливі залежності (алкоголізм, тютюнопаління, наркоманія).
Патогенез
У патогенезі реактивації ендогенної інфекції, як причини осередкового туберкульозу легенів, визначальну роль відіграє лімфогематогенне розсіювання мікобактерій по організму. Осередковий туберкульоз легенів має переважно верхньодолеву локалізацію. Численні дослідження в галузі фтизіатрії і пульмонології пояснюють це різними факторами: обмеженою рухливістю верхівки легені, її слабкою аерацією, уповільненим крово- і лімфотоком у цій області, вертикальним положенням тіла людини і навіть гіперсенсибілізацією, що сприяє виборчій фіксації мікобактерій у верхівці легенів.
Класифікація
За давності перебігу осередковий туберкульоз легенів може бути свіжим (м'якоочаговим) і хронічним (фіброзно-вогнищевим).
- Свіжий туберкульоз є початковою стадією вторинного процесу, що розвинувся у пацієнта, раніше інфікованого мікобактеріями і перехворів первинною інфекцією. Морфологічно характеризується ендобронхітом і перибронхітом в області сегментарних бронхів, при залученні альвеол - лобулярною бронхопневмонією.
- Хронічний осередковий туберкульоз може розвиватися як в результаті розсмоктування свіжого осередкового туберкульозу, так і в результаті інших легеневих форм - інфільтративної, степемінованої, кавернозної. При цьому запальні осередки інкапсулюються, заміщаються сполучною тканиною або обызвествуются. По суті, вони являють собою залишкові фіброзні осередки, однак за певних умов можуть реактивуватися, викликаючи загострення туберкульозного процесу і збільшення меж ураження. У свою чергу, при прогресуванні хронічний осередковий процес також може трансформуватися в інфільтративний, кавернозний або номінований туберкульоз легенів.
У своєму розвитку осередковий туберкульоз проходить фази інфільтрації, розпаду та ущільнення. Залежно від розмірів розрізняють дрібні (до 3 мм в діаметрі), середні (до 6 мм), великі (до 10 мм) вогнища.
Симптоми вогнища туберкульозу
Особливістю клінічного перебігу туберкульозу легенів є стертість або відсутність симптоматики, тому більша частина випадків виявляється при профілактичній флюорографії. Приблизно у третини пацієнтів визначається слабо виражений інтоксикаційний синдром і ознаки ураження органів дихання.
Ознаки інтоксикації включають субфебрильну температуру вечорами, відчуття спеки, що змінюється короткочасним познабливанням, пітливість, нездужання, зниження апетиту, порушення сну. Іноді при осередковому туберкульозі легенів, як прояв специфічної інтоксикації, виникають ознаки гіпертиреозу: збільшення розмірів щитовидної залози, тахікардія, блиск очей, коливання ваги, дратівливість. У жінок можуть відзначатися порушення менструального циклу за типом опсоменореї або пройоменореї.
Можливі скарги на біль в боку, між лопатками, в плечах. Кашель зазвичай носить непостійний характер, може бути сухим або супроводжуватися мізерним відділенням мокротиння. Зрідка виникає кровохарканя.
Діагностика
Фізикальні дані, що виявляються при об'єктивному обстеженні хворого з підозрою на осередковий туберкульоз легенів, неспецифічні. Пальпація дозволяє виявити невелику хворобливість і ригідність м'язів плечового поясу; лімфовузли не збільшено. Перкуторний звук над осередком ураження приглушений, при аускультації прослуховується жорстке дихання, під час покашлювання хворого визначаються поодинокі мілкопузирчаті хрипи.
Туберкулінові проби при осередковому туберкульозі легенів, як правило, нормергічні, тому не відіграють істотної ролі в діагностиці. У рідкісних випадках хворі можуть реагувати на підшкірне введення туберкуліну підвищенням температури тіла, збільшенням кількості мокротиння, прискоренням СОЕ і т. п. Методом скринінгу також можуть служити імунологічні реакції крові (Т-Спот.ТБ, квантиферон-тест), які використовуються для підтвердження інфікованості.
Для визначення активності туберкульозу досліджується мокрота на КУБ, проводиться бронхоскопія з парканом бронхоальвеолярних змивів. Ендоскопічна картина при свіжому вогнищевому туберкульозі легенів характеризується ознаками ендобронхіту.
Основну інформацію про форму туберкульозу дає рентгенографія легенів, однак рентгенологічна картина може бути різною залежно від фази і тривалості процесу. При свіжому осередковому туберкульозі зазвичай визначається 1-2 великих вогнища і кілька середніх або дрібних; тіні слабоконтуруючі, малоінтенсивні, округлої форми. Хронічний осередковий туберкульоз рентгенологічно проявляється наявністю щільних фокусів з осередками обходження та фіброзних тяжів; тіні середньої та високої інтенсивності, зазвичай малого та середнього розміру. Диференційна діагностика проводиться з неспецифічною вогнищею пневмонією, пневмомікозами, периферичним раком легені.
КТ органів грудної клітини. Множинні осередкові зміни верхньої частки правої легені (верифікований туберкульоз)
При сумнівних даних вдаються до проведення тест-терапії: пацієнту на 2-3 місяці призначають протитуберкульозні засоби і відстежують клініко-рентгенологічну та лабораторну динаміку. При зменшенні або частковому розсмоктуванні осередків діагноз осередкового туберкульозу безсумнівний.
Лікування осередку туберкульозу легенів
Лікування активного осередкового туберкульозу легенів проводиться в протитуберкульозному стаціонарі, неактивного - в амбулаторних умовах під наглядом фтизіатра. Стандартний режим хіміотерапії передбачає призначення не менш ніж трьох протитуберкульозних препаратів (рифампіцин, ізоніазид, піразинамід, етамбутол) на термін 2-3 місяці. У початковому періоді також може застосовуватися стрептоміцин. У фазі продовження, яка триває 4-6 місяців, залишають прийом двох препаратів (рифампіцин + ізоніазид, ізоніазид + етамбутол). Загальна тривалість терапії осередкового туберкульозу легенів становить 6-9 місяців, а в окремих пацієнтів - до одного року. Реабілітація після курсу лікування здійснюється в умовах протитуберкульозного санаторію.
Прогноз
Результат осередкової форми туберкульозу легенів, як правило, благополучний. У результаті повноцінного лікування свіжі осередки повністю розсмоктуються, настає повне клінічне лікування. При хронічному перебігу осередкового туберкульозу можливий перехід у менш прогностично сприятливі форми (інфільтративну, кавернозну, степеміновану). Найчастіше результатом служить пневмосклероз з формуванням вогнищ фіброзу або кальцинозу. Такі пацієнти протягом 1 - 2 років потребують проведення хіміопрофілактики. Найбільшу складність представляє лікування стійких до хіміопрепаратів випадків. Профілактика осередкового туберкульозу легенів полягає в проведенні рентгенологічного обстеження населення, санпросвітроботи, підвищенні неспецифічної резистентності організму. У скороченні числа випадків вторинного туберкульозу легенів велике значення має вакцинопрофілактика.
