Оментит - запальне захворювання сальника, що являє собою складку вісцеральної черевики. Хвороба проявляється гострим розлитим болем у животі, нудотою, лихоманкою, головним болем, блювотою. Пацієнти приймають вимушене напівсогнуте положення, при розгинанні тулуба виникає різкий біль. Діагностика включає огляд хірурга, проведення оментографії, КТ черевної порожнини, діагностичної лапароскопії. Лікування гострої патології хірургічне. Виконують видалення сальника, ревізію черевної порожнини та встановлення дренажу. При хронічному перебігу призначають антибактеріальні та протизапальні препарати в поєднанні з фізіотерапією.
Загальна інформація
Оментит - патологія черевної порожнини, яка проявляється запаленням сальника - дуплікатури черевики, що складається з рясно васкуляризованої пухлої сполучної тканини і жирової клітковини. Анатомічно виділяють малий і великий сальник. Останній починається від шлунка, фіксується до поперечно-ободочної кишки, триває вниз, вільно покриваючи тонкий кишечник. Малий сальник складається з 3-х зв'язок, які тягнуться зліва направо від діафрагми до шлунка, потім до печінки і 12-перстної кишки. Рідко виникають ізольовані ураження великого сальника (епіплоїт) і зв'язкового апарату (лігаментит). Оментит частіше виникає у дітей і підлітків через недосконалість функціонування імунної системи і шлунково-кишкового тракту.
Оментит.
Причини оментиту
Виходячи з етіології запального процесу, захворювання буває первинним і вторинним. Первинний оментит формується в результаті травматичного поранення, інфекційного зараження та інтраопераційного пошкодження черевики. У цьому випадку інфекція виникає безпосередньо в дуплікатурі черевики. Ізольоване ураження ділянки сальника виявляється при туберкульозі та актиномікозі. У хірургії зустрічається переважно вторинне запалення, яке виникає в результаті наступних причин:
- Контактна передача інфекції. Захворювання формується при переході запалення з довколишнього органу в результаті холециститу, панкреатиту, апендициту та ін.
- Занесення інфекції ендогенним шляхом. З струмом крові або лімфи з первинного інфекційного вогнища (в легенях, ЖКТ, печінці та ін.) патогенні мікроорганізми потрапляють в сальник і викликають його запалення.
- Інтраопераційне інфікування. Відбувається в результаті порушення асептики та/або антисептики під час внутрішньобрюшних втручань (недостатньої стерилізаційної обробки інструментів, рук хірурга, операційного поля, залишення в абдомінальній порожнині чужорідних предметів - лігатур, серветок).
- Операції на черевній порожнині. Проведення хірургічних маніпуляцій при апендициті, ущемленій грижі та ін. може призвести до перекруту сальника, порушення кровообігу в ньому, розвитку ішемії та запалення. Причиною оментиту може послужити резекція органу з погано сформованою культею.
Патогенез
Зважаючи на рясне кровопостачання та велику кількість пухкої жирової тканини сальник швидко втягується в процес запалення. Орган володіє резорбтивною та адгезивною здатністю і виконує захисну функцію в організмі. При механічному пошкодженні, ішемії, інфекційному процесі підвищується імунологічна активність клітин, здатність до абсорбції рідини з порожнини живота, активізується система гемостазу. При оментиті відзначається гіперемія, набряк складок черевики з фіброзним нашаруванням та інфільтративним ущільненням тканин. При гістологічному дослідженні виявляються ознаки запалення (тромбоз і повнокровність судин, крововиливу, острівці некрозу), ділянки лейкоцитарної інфільтрації, велика кількість еозинофілів, лімфоцитів. При туберкульозному оменті візуалізуються множинні білесуваті бугорки. Дрібні освіти набувають червонуватого забарвлення при зіткненні органу з повітрям під час хірургічних маніпуляцій.
Класифікація
Виходячи з вираженості запального процесу, виділяють гострий і хронічний оментит. Гостра форма хвороби супроводжується яскраво вираженими симптомами з наростаючою інтоксикацією, хронічна характеризується уповільненою течією з періодами загострення і ремісії. Залежно від ступеня запально-деструктивних змін виділяють 3 стадії оментиту:
- Серозна. Проявляється відрізністю і гіперемією тканин сальника без ознак деструкції. Запальний процес носить зворотний характер. На даній стадії можлива повна регенерація тканин при проведенні консервативної терапії.
- Фіброзна. Гіперемований сальник покривається нальотом фібрину і набуває білесувато-сірого забарвлення. Відзначаються поодинокі крововиливи і просочення тканин органу нитками фібрину і лейкоцитами. У результаті захворювання можлива неповна регенерація із заміщенням частини уражених ділянок сполучною тканиною і утворенням спайок.
- Гнійна. Орган набуває сірого, багрово ‑ синюшного, темно- бурого відтінку, що свідчить про глибоке внутрішньоклітинне ураження. Часто великий сальник фіксований до апендиксу, утворюючи єдиний конгломерат. Гістологічна картина представлена множинними крупноочаговими крововиливами, ділянками порушення тканинної мікроциркуляції і некрозу. Можливий перехід гострого оментиту в хронічний. Результатом гнійного процесу є заміщення некротизованої частини органу сполучною тканиною і формування спайок.
Симптоми оментиту
Клінічна картина патології залежить від характеру запального процесу і причин захворювання. При гострому оментиті пацієнти скаржаться на інтенсивні різкі болі в животі, які не мають чіткої локалізації. Розвиваються ознаки інтоксикації: блювота, підвищення температури тіла до фебрильних значень, головний біль, запаморочення. Під час огляду звертає увагу м'язове напруження черевної стінки, іноді пальпується хворобливе утворення щільної консистенції. Патогномонічною ознакою є неможливість розігнути тулуб, через що пацієнт перебуває в напівсогнутому стані. Спакучі процеси в черевній порожнині можуть призвести до порушення проходження їжі по кишечнику, виникнення запору, часткової або повної кишкової непрохідності.
Хронічний оментит характерний для післяопераційного і туберкульозного запалення, проявляється дискомфортом і ноючими болями в животі, симптоми інтоксикації відсутні або слабо виражені. При глибокій пальпації передньої стінки живота визначається рухоме утворення тестуватої консистенції, частіше безболісне.
Ускладнення
Відмежування запалення призводить до формування абсцесу сальника. При прориві гнійника розвивається перитоніт, а при попаданні патогенних мікроорганізмів у кровотік - бактеріемія. У важких запущених випадках виникає некроз складки черевики. Даний стан супроводжується вираженою інтоксикацією організму і може призводити до розвитку інфекційно-токсичного шоку а, при відсутності невідкладних заходів - до летального результату. Хронізація оментиту, фіксація органу до черевця (вісцерального або париєтального листка) тягне за собою виникнення синдрому натягнутого сальника, для якого характерний позитивний симптом Кноха (посилення болю при перезгинанні тулуба).
Діагностика
Зважаючи на рідкість захворювання, відсутність специфічної клінічної картини доопераційне встановлення діагнозу становить значні труднощі. Для діагностики оментиту рекомендовано провести такі обстеження:
- Огляд хірурга. Дана патологія практично ніколи не діагностується при фізикальному огляді, проте фахівець, підозрюючи гостру хірургічну патологію, направляє пацієнта на додаткову інструментальну діагностику.
- Оментографія. Являє собою рентгенологічне дослідження з введенням рентгеноконтрастних препаратів у черевний простір. Дозволяє виявити збільшення запаленого органу, спайки, чужорідні тіла.
- КТ черевної порожнини. Візуалізує додаткові освіти, запальний інфільтрат і зміни сусідніх органів. Допомагає виявити причину кишкової непрохідності.
- Діагностична лапароскопія. Даний метод є найбільш достовірним в діагностиці хвороби, дозволяє детально оцінити зміни сальника, стан черевця, характер і кількість рідини в черевній порожнині. При підозрі на туберкульозний оментит можливий забір матеріалу для гістологічного дослідження.
- Лабораторні дослідження. Є неспецифічним методом діагностики. Для гострої стадії хвороби характерний лейкоцитоз, нейтрофілез, прискорення СОЕ.
Диференційна діагностика оментиту проводиться з іншими запальними внутрішньошвидкісними захворюваннями (апендицит, холецистит, панкреатит, коліт). Патологія може мати схожу симптоматику з перитонітом, перфоративною виразкою шлунка, 12-PK, кишковою непрохідністю іншої етіології. Захворювання диференціюють з доброякісними і злоякісними новоутвореннями кишечника, брижийки. Для додаткової діагностики та виключення захворювань прилеглих органів проводять УЗД ВБП.
Лікування оментиту
При важких ураженнях органу і вираженій клінічній картині проводять термінове хірургічне втручання. Під час операції, виходячи з масштабів ураження, виконують оментектомію і ретельну ревізію порожнини живота. Лінію резекції інвагінують і ушивають тонкими кетгутовими нитками. У черевну порожнину вводять антибактеріальні препарати і встановлюють дренаж. У післяопераційному періоді призначають антибіотики, анальгетики.
При підтвердженому хронічному оментиті можливе проведення консервативної терапії. В умовах стаціонару призначають антибактеріальні препарати відповідно до чутливості збудника інфекції, протизапальні та знеболюючі засоби. Пацієнтам рекомендований спокій, постільний режим. Після стихання запалення виконують курс фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, магнітотерапія, соллюкс-терапія).
Прогноз і профілактика
Прогноз захворювання залежить від занедбаності патології та масштабів ураження сальника. При своєчасно проведеній операції та грамотному веденні реабілітаційного періоду прогноз сприятливий. Пацієнти через кілька місяців повертаються до звичного способу життя. Генералізована поразка з гострою інтоксикацією тягне розвиток важких життєугрожаючих станів (шок, сепсис). Профілактика оментиту полягає в ретельній внутрішньокорюшній ревізії при виконанні лапаротомії, своєчасному лікуванні гострих і хронічних захворювань. Пацієнтам після проведення втручань на ВБП 1-2 рази на рік показано проведення УЗД-контролю.
